骨骼和肌肉系统 影像诊断学,骨骼、关节及其邻近的软组织的疾病多而复杂，除外伤、炎症和肿瘤等疾病外，全身各系统的疾病都可以引起骨骼的改变，影像学检查都能在不同程度上反映这些疾病的病理变化。,骨骼、关节的影像学检查的方法，主要以X线检查为主，在此基础上选择性应用CT、MRI检查，能不断提高疾病诊断的符合率。,第一章 骨骼系统,第一节 检查技术,X线检查 CT检查 MRI检查 超声成像检查,X线检查 X线平片：摄片时要注意以下几点 任何部位都要摄正侧位，必要时还要照斜位、切线位及轴位等 应当包括周围软组织，四肢长骨要包括邻近的关节，胸椎摄片应包括下胸椎，以便计数 对诊断有困难的部位，应用同一技术条件摄两侧，以便对照观察,膝关节正侧位,腰椎正侧位,血管造影 用于肢体血管疾病及良恶性骨肿瘤的诊断,下肢动脉造影,CT检查,平扫 尽量将病变部位与其对侧部分同时扫描，扫描层厚一般用510mm，常规扫描软组织窗及骨窗 增强扫描 选择性应用，有助于肿瘤性质的鉴别、脊髓病变等,腰4-5椎间盘CT 软组织窗、骨窗,膝关节CT骨窗、软组织窗,MRI检查,平扫 自旋回波和快速自旋回波的T1WI和T2WI为基本扫描序列，脂肪抑制T1WI和T2WI也是常用的序列。一般而言，对一个部位至少应有包括T1WI和T2WI在内的两个不同方向的切面检查 增强扫描 其目的、意义与CT增强扫描相同,腰椎矢状位 T1WI,T2WI,超声成像检查,对关节软骨、肌腱、韧带及软组织的病变的定位、定量有一定的应用价值，但对骨骼检查有较大的限度,第二节 影像观察与分析,必须联系正常的局部解剖及局部病变的大体病理学及组织学改变 必须识别局部病变图像的密度和信号的改变，推测其病理基础，进一步分析诊断 必须结合临床及实验室的检查，综合分析,X线平片,骨骼系统的正常X线表现 骨的结构与发育 骨的结构：密质骨、松质骨、骨髓 骨的发育：包括骨化与生长。骨化：膜内化骨(颅骨、面骨)，软骨内化骨(躯干、四肢、颅底骨、筛骨)，骨化中心,长骨 小儿长骨：骨干、干骺端、骺和骺板 骨干：骨皮质(密质骨)、骨髓腔 干骺端：骨松质(骨小梁彼此交叉呈海绵状) 骺：骨骺(二次骨化中心) 骺板(骺盘)：骨骺与干骺端之间横行的半透明线 骨龄：骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现时的年龄及骨骺与干骺端完全结合的年龄,成人骨骼：骨干(骨皮质、骨松质、骨髓腔、营养血管沟)骨端（关节面）子骨,脊柱：颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、骶椎5个、尾椎4个 生理曲度：颈椎、腰椎前突；胸椎、骶尾椎后突 脊椎：椎体、椎弓(椎弓根、椎弓板)、棘突、横突、上下关节突、椎间盘 椎旁软组织：颈前(咽后壁、喉后壁)；胸椎旁(椎旁线)；腰椎旁(腰大肌),骨骼系统病变的基本X线表现,骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质增生硬化 骨膜增生,骨内与软骨内钙化 骨质坏死 矿物质沉积 骨骼变形 周围软组织病变,骨质疏松：局限性、全身性骨量减少 长骨、腰椎、骨盆：全身性 外伤骨折或肿瘤：局限性,骨质软化：矿物质含量减少 腕部、下肢骨、骨盆及腰椎,骨质破坏： 局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失，如肿瘤造成骨缺损，其中全无骨质结构,骨质增生硬化： 骨质增生硬化是一定单位体积内骨量的增多，如慢性骨髓炎(骨密度增高，骨骼增大，皮质增厚致密，髓腔变窄甚至消失，骨小梁粗而密集等),骨膜增生： 骨膜受到刺激，骨膜内层成骨细胞活动增强所引起的骨质增生 线状(平行形)、层状(葱皮状)、花边状、放射状(垂直形)、骨膜增生及袖口征(Codman氏三角),Codeman三角,骨内与软骨化钙化 软骨类肿瘤：骨软骨瘤钙化 关节软骨及椎间盘钙化：退行性,骨质坏死 骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨。慢性化脓性骨髓炎(死骨片),矿物质沉积 铅、磷、铋进入人体沉积于骨内，形成多条横行相互平行的致密带，厚薄不一,骨骼变形 变形多与大小改变并存，见于慢性骨髓炎、肿瘤等,周围软组织改变 肿胀、肿块、积气、钙化及骨化等,第三节 疾病诊断,骨骼与软组织的创伤,骨折 长骨骨折 X线平片 骨折的基本X线表现：骨折断裂处多为不规则的骨折线，骨皮质不连续，骨小梁中断、扭曲、错位，严重者骨骼弯曲、变形、嵌入或压缩等,骨折的类型 完全性骨折：骨折线贯穿骨骼全径 不完全性骨折：骨折线不贯穿骨骼全径 根据骨折线的走向分为：线形、星形、横行、斜行及螺旋形骨折和T形、Y形等 根据骨碎片情况：撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折,腓骨横行骨折,胫骨不完全骨折,胫骨螺旋骨折,胫骨斜行骨折,前臂粉碎性骨折,骨折的对位和对线关系 向内外或前后移位 上下端重叠或分离 骨折端成角 旋转移位,骨折端的嵌入：嵌入性骨折,儿童骨折 骨骺分离 青枝骨折,骨折的愈合 愈合良好(从骨折至骨痂形成，对位、对线良好),骨折的并发症 骨折延迟愈合或不愈合 骨折畸形愈合 外伤性骨折疏松 骨关节感染 骨缺血坏死 关节强直 关节退行性变 骨化性肌炎,常见部位的骨折 Colles骨折 肱骨髁上骨折 股骨颈骨折,股骨颈骨折,脊柱骨折 X线平片：椎体压缩呈楔形，骨皮质嵌压，有时有碎片，严重者后突成角、移位或棘突撕脱，横突骨折 CT：显示椎骨骨折类型，骨折片移位，椎管变形，椎管内有无碎骨片及血肿，重点观察骨折对脊髓、神经根的影响,脊柱骨折可见到以下情况 爆裂骨折 单纯压缩骨折 骨折脱位 椎间盘损伤 韧带断裂 脊髓损伤,骨折引起颈髓损伤,骨与软组织的感染,化脓性骨髓炎 常由金黄色葡萄球菌进入骨髓所致 感染途径 血行感染 附近软组织或关节直接延伸 开放性骨折或火器伤进入,急性化脓性骨髓炎,X线平片： 软组织改变 肌肉间隙模糊、消失 皮下组织与肌间的分界模糊 皮下脂肪层改变 骨骼的改变 骨质破坏，平行形骨膜反应，骨质增生，骨质坏死，死骨,慢性化脓性骨髓炎,X线平片：骨质增生、硬化，骨膜花瓣状增生，骨干粗糙，骨髓腔变窄及消失，骨破坏及死骨特殊慢性化脓性骨髓炎的影像学表现 慢性骨脓肿(Brodie脓肿)，即慢性局限性骨髓炎 硬化型骨髓炎(Garre骨髓炎),慢性局限性骨髓炎,骨结核 X线平片 长骨结核：骨骺及干骺端局限性骨疏松与骨破坏及泥沙样死骨 骨干结核：掌骨、跖骨囊性骨质破坏(骨“气鼓”征) 脊椎结核：椎体塌陷变扁或楔形，椎间盘破坏，间隙变窄，后突畸形，椎体融合，软组织冷性脓肿或钙化,骨与软组织肿瘤及肿瘤样病变,良恶性骨肿瘤的鉴别诊断,良性骨肿瘤,良性骨肿瘤,骨巨细胞瘤 部位：股骨下端、胫骨上端、桡骨下端 年龄：2040岁,X线平片 偏侧性破坏，常侵犯骨端，直达骨性关节面，瘤区分为分房型和溶骨型，偏侧性膨大，无钙化、无骨膜反应、无软组织肿块,骨囊肿 部位：长骨干骺端，股骨上段、肱骨上段多见 X线平片：卵圆形或圆形透亮区，有时呈多囊状、无骨嵴、稍膨胀性骨破坏 CT：圆形或卵圆形的缺损区、无硬化缘 MRI： 囊内信号与水一致,原发性恶性骨肿瘤,骨肉瘤 年龄：多见于青年，1120岁 部位：股骨下端，胫骨、肱骨上端，干骺端为好发部位 X线平片 成骨型：以增生为主，肿瘤骨，象牙质变 溶骨型：以溶骨性破坏为主，常形成骨膜三角 混合型：两者并存,隐性骨转移,全身性疾病的骨骼改变,代谢性疾病 维生素D缺乏性佝偻病 X线平片：尺桡骨远端(干骺端)、下肢骨、肋骨,巨人症与肢端肥大症 X线平片：长骨、双手、头颅侧位(蝶鞍) CT与MRI：鞍内肿瘤,垂体性侏儒 X线平片：骨龄迟、骨骼小，头颅正侧位(含牙龄)，脊椎正侧位 CT及MRI：垂体萎缩，“空蝶鞍”-,第二章 关节,关节分类 不动关节 微动关节 能动关节,检查技术,X线检查 首选 CT检查 CT关节造影 MRI检查临床应用越来越多 MRI关节造影,影像的观察和分析,关节的正常X线表现,关节间隙：相对骨端之骨性关节面间的半透明间隙。,关节病变的基本X线表现,关节肿胀 关节破坏 关节退行性变 关节强直 骨性强直 纤维性强直 关节脱位,疾病诊断,关节外伤 关节感染 慢性关节病,关节外伤,关节脱位 X线平片：常见的部位 肩关节 肘关节 CT，MRI 关节软骨损伤：MRI可以直接显示断裂的关节软骨,关节感染,化脓性关节炎 X线平片：关节囊肿胀，关节间隙增宽，关节半脱位及脱位，骨质破坏，关节间隙变窄，甚至广泛强直 CT： 关节肿胀、积液，骨端破坏 MRI：显示滑膜炎症、关节积液、周围软组织受累的范围均优于X线平片和CT，并可显示关节软骨的破坏,关节结核 X线平片 骨型关节结核 周围软组织肿胀，关节间隙不对称性狭窄，关节骨质破坏 滑膜型关节结核 大关节多见，,慢性关节病,退行性骨关节病：X线平片即可诊断X线平片：关节间隙变窄，边缘骨赘突出，边缘不规则呈囊性改变，关节游离体形成脊椎退行性骨关节病的X线表现：包括脊椎小关节和椎间盘的退行性变,图示：颈椎退行性变,类风湿性关节炎,X线平片： 关节软组织梭形肿胀 关节间隙先增宽后便窄 关节边缘骨质侵蚀 骨性关节面囊性变 关节邻近骨骼骨质疏松 晚期四肢肌肉萎缩关节变形，脱位或半脱位,图示：类风湿性关节炎,