腹腔感染细菌学特点及抗生素治疗策略,山东省区域医疗中心 聊城市人民医院 重症医学科 吴铁军,腹腔感染定义,腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的反应（Sepsis）= Intraabdominal sepsis,Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother. 2007 Dec; 8(17): 2933-45.,腹腔感染定义,腹腔感染,Menichetti F, Sganga G. Definition and classification of intra-abdominal infections. J Chemother 2009, , Suppl 1: 3-4,腹腔感染定义：分类,腹腔感染定义：分类,单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染(cIAI) ：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物 大量复杂腹腔感染：仍不能区分腹腔感染的严重度 严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染,社区获得性腹腔感染,感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染,医院获得性腹腔感染,多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌,Site of infection 7087 (51.4% of 13 796 ),The infection sites leading to severe sepsis or septic shockPneumonia: 45%Abdominal: 19 to 32%Urinary tract infections: 9 to 31%,腹腔感染病原学-复杂腹腔感染,多为社区获得性感染 在上消化道： 以肠道杆菌科细菌为主（大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属）；厌氧菌的检出也逐渐增多 在下消化道： 除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌,腹腔感染病原学（ CHINET 2005-2016 ）,阴盛阳衰,革兰阴性杆菌的分离率变迁（ CHINET 2005-2016 ）,年份,%,三个肠杆菌科 三个非发酵菌 三肠 三非,革兰阴性杆菌的分离率变迁CHINET 2005-2016,年份,%,两个肠杆菌科 两个非发酵菌两肠 两非,革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016,三阳,革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016,两阳,我院1-9月腹水培养结果,“ESKAPE ”,Enterococcus,Staphylococcus,Klebsiella,Acinetobacter,Pseudomonas,Faecium (屎肠球菌),Aureus (金黄色葡萄球菌),Baumannii (鲍曼不动杆菌),Aeruginosa (铜绿假单胞菌),细菌耐药性已成为全球关注的焦点,Enterobacteriaceae (肠杆菌科细菌),Pneumoniae (肺炎克雷伯菌),ESKAPE = 两阳 + 两肠 + 两非,中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES): 院内获得IAI,中华医学杂志. 2015, 95(22): 1739-45,两肠 + 两阳 + 两非,MDR/XDR/PDR CR-定义,XDR感染诊治与防控专家共识.2014.,CRE通常对多数其他抗菌药耐药，绝大多数CRE为XDR菌株,Falagas ME, et al. Clin Infect Dis. 2008;41:848-54.,MDR（multidrug resistance，多重耐药） 对3类抗菌药物耐药 XDR（extensive drug resistance，广泛耐药） 对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药 PDR（pandrug resistance，全耐药） 对所有抗生素耐药,肠杆菌产ESBLs检出率CHINET 2005-2016 数据模拟80-85%补偿,%,年代,ESBL+: IAI 2002-2010 SMART,Int J Antimicrob Agents. 2012 Jun;40 Suppl:S4-10.,碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌CHINET 2005-2016,大肠埃希菌 CRE.c,肺炎克雷伯菌 CRKp,%,年代,CR = 碳青酶烯耐药 CRKp =碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌,非发酵菌（MDR）: 对以下3类抗菌药物耐药: 抗假单胞菌头孢菌素、内酰胺酶/抑制剂、碳青霉烯类抗生素 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 非发酵菌（XDR）:对现有抗菌药物仅1-2种敏感 (XDR-AB)非发酵菌（PDR）:对现有抗菌药物均耐药,MDR/XDR/PDR GNB 非发酵,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞 CHINET 2005-2016,%,年代,CRPA =碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌,碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET 2005-2016,%,年代,CRAB =碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌,GNB from hospitalized patients with IAI in the Asia-Pacific region in 2010 SMART Int J Antimicrob Agents. 2012 Jun;40 Suppl:S1-3,.,腹腔侵袭性念珠菌感染-概况,胃肠道： 是念珠菌寄居的主要场所 是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口 在空腔脏器穿孔或肠壁手术时，念珠菌可渗漏到腹腔 念珠菌渗漏至腹腔的结果 多数可被腹膜迅速清除 在一些病人中，会进行腹膜播种，可导致腹腔念珠菌感染，也可播散至血流和腹部之外的组织和器官，因此认为分离的念珠菌在腹腔感染中起致病作用 也有人认为，腹腔分离的念珠菌是“无辜的旁观者”,Thierry Calandra et al. Clinical Trials of Antifungal Prophylaxis among Patients Undergoing Surgery. CID. 2004;39 (4):S185-192,EPIC II：真菌是腹腔感染的主要致病菌之一,De Waele J,et al.BMC Infect Dis. 2014 Jul 29;14:420.,研究设计：重症监护（EPIC II）研究是在2007年5月8日进行的一项国际、多中心、时点患病率研究，纳入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培养阳性患者931例，本文旨在对ICU腹腔感染患者的数据进行分析。,比例为10.1%,确诊腹膜炎的患者中真菌比例更高，超过四成,Montravers P, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52,研究设计：一项多中心、回顾性、个案对照研究，在17个ICU中进行，旨在研究社区获得新腹膜炎和院内腹膜炎中念珠菌的致病作用和对临床结果的影响。在确诊院内腹膜炎的患者中，共分离得到147例院内腹膜炎病原菌。,EPIC II：念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌,De Waele J,et al.BMC Infect Dis. 2014 Jul 29;14:420.,腹腔感染真菌分布分析图,研究设计：重症监护（EPIC II）研究是在2007年5月8日进行的一项国际、多中心、时点患病率研究，纳入13796名ICU成人患者，其中腹腔感染患者1392名，腹腔微生物培养阳性患者931例，本文旨在对ICU腹腔感染患者的数据进行分析。,N=130,比例高达95.7%,现代腹腔感染病原学特征,不同穿孔部位 不同类型腹膜炎 社区获得/院内获得 总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加 总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC；非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色 真菌感染以白念为主,复苏：严重腹腔感染至关重要 处理感染源 清除感染源 清创坏死组织 引流 应用抗菌药物 营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染应用抗菌药物的目的和时机,目的 清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退,时机 临床怀疑腹腔感染 在明确感染发现前 在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手术 明确有全身或局部感染症状 紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素 在腹腔感染手术操作前,2010年1月临床感染病杂志 美国复杂腹腔感染诊治指南更新,指南经验治疗用药建议,对于社区获得性腹腔感染，不常规推荐血培养 经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素 初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体 治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染,2010年 IDSA cIAI 指南推荐药物,XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐,Clin Microbiol Infect. 2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐,Clin Microbiol Infect. 2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔念珠菌感染的抗真菌治疗策略,权威指南推荐有高危因素的腹腔念珠菌感染患者 进行经验性抗真菌治疗,推荐有腹腔感染临床证据和念珠菌感染明显高危因素的患者进行经验性抗真菌治疗,经验性治疗,1.Pappas PG,et al.Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50 2.Bassetti M,et al.Intensive Care Med. 2013 Dec;39(12):2092-106.,2016IDSA念珠菌管理指南,经验性抗真菌治疗首选用药,1. .Bassetti M,et al.Intensive Care Med. 2013 Dec;39(12):2092-106. 2.Pappas PG,et al.Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50.,经验性治疗,明确病原菌为念珠菌感染后，指南推荐棘白菌素类是抗真菌目标治疗首选用药,目标治疗,0,Concentration,Time (hours),时间依赖性 TMIC 给药间隔,AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度,浓度依赖性,100%=%TMIC,以MIC 为指导腹腔感染的精准治疗,根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程）,根据PK/PD的优化抗菌治疗,目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产生，即优化抗菌治疗,MIC directed antibiotic therapy,抗菌药物疗程,腹腔感染症状完全消除 体温正常 WBC正常 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 CT或B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细菌培养与药敏结果,总结,腹腔感染发病率增加，易致脓毒血症 腹腔感染病原菌发生变化，耐药菌逐年增加，以两肠（大肠杆菌、肺炎克雷白）、两非（鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌）为主；两球（葡萄球菌、肠球菌）；真菌以白念为主 抗菌治疗策略应以细菌流行病学结合相关指南选择抗生素治疗 精准治疗或优化抗感染治疗（以MIC或PK/PD）,