病历书写基本规范1、什么叫病历？什么叫病历书写？ 2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 3、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写 过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执 业的医务人员审阅、修改并签名。 7、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 个时内据实补记，并加以注明。 8、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不 具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者因病无法签字 时，应当由其近亲属 签字，没有近亲属的，由其关系人 签字；为抢救患 者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者被授权的负责人签字。 9、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。 10、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻 状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 11、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名 等。 12、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体 格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 13、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 14、住院病历内容包括哪些？ 15、住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院 记录、24 小时内入院死亡记录。应在患者入院（出院、死亡）后 24 小时 内完成 16、患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职 业、人院日期、记录日期、病史陈述者。 17、什么叫主诉？ 18、如何书写现病史？ 19、既住史包括哪些内容？ 20、如何书写女性患者的生育史、月经史？ 21、体格检查的书写顺序？ 22、24 小时内入出院记录包含哪些内容？ 23、24 小时内入院死亡记录包含哪些内容？24、首次病程记录的要求及内容？ 25、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记 录，应当在患者人院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、 诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 26、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时 间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳 定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。 27、主治医师首次查房记录应当于患者人院 48 小时内完成。内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析 及诊疗计划等。 28、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的 记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论 意见等。 29、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于 接班后 24 小时内完成。 30、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转 入记录由转人科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入 院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入 院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊 疗计划、医师签名等。 31、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变 化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。 记录抢救时间应当具体到分钟。 32、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包 括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 注意事项等。 33、如何书写术前讨论记录？ 34、麻醉记录包含哪些内容？ 35、如何书写手术记录？ 36、手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的 记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包 括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情 况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名 等。 37、如何书写术后首次病程记录？ 38、如何书写死亡记录？ 39、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以 上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内 容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 40、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时 间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱 时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 41、长期医嘱单、临时医嘱单内容包括哪些？ 42、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入 院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、 血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。 43、如何书写一般患者护理记录和危重患者护理记录？ 处方管理办法1、根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、麻醉药品和精神药 品管理条例等有关法律、法规，制定处方管理办法。 2、什么叫处方？病区医嘱单是否属处方？ 3、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循什么原则？ 4、处方书写应当符合哪些规则？书写处方出现笔误如何进行修改？ 5、特殊情况需要超剂量使用时，应当如何书写处方？ 6、经注册的执业助理医师开具处方是否有效？ 7、如何取得麻醉及精神药品处方权？ 8、医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。 同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 2 种，处 方组成类同的复方制剂 12 种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规 格药品的情况除外。 9、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新 活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 10、处方开具 当日 有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期 限，但有效期最长不得超过 3 天。 11、处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢性病、 老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 12、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和 第一类精神药品的，首诊医师应当完成哪些工作？ 13、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每 张处方不得超过 7 日常用量；其他剂型，每张处方不得超过 3 日常用量。 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过 7 日常 用量；其他剂型，每张处方不得超过 3 日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张 处方不得超过 15 日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得超过 7 日常用量；对于慢性病或某些特殊情 况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 14、医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症 患者和中、重度慢性疼痛患者，每 3 个月复诊或者随诊一次。 15、对于医师开具电子处方有哪些规定？16、何人可从事处方调剂工作？ 17、药师应当如何调剂处方药品？ 18、药师应当对处方用药适宜性进行审核的内容有那些？ 药师经审核处方后 19、药师调剂处方时必须做到的“四查十对”是何内容？ 20、哪些药品门诊就诊人员不可持处方到药品零售企业购药？ 21、医师出现哪些情形，处方权由其所在医疗机构予以取消？ 22、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处 方保存期限为 1 年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为 2 年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为 3 年。 23、医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精 神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患 者姓名、用药数量。专册保存期限为 3 年。 24、医疗机构出现何种情况情形的，由县级以上卫生行政部门按照医疗机构管理条例 第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以 5000 元以下的罚款；情节严重的，吊销 其医疗机构执业许可证？ 25、医师出现何种情况情形的，按照执业医师法第三十七条的规定，由县级以上卫生 行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其 执业证书？ 26、本办法自 2007 年 5 月 1 日起施行。传染病防治法1、甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 2、乙类传染病是有哪些？ 3、丙类传染病是有哪些？ 4、对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流 感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。 5、县级以上人民政府 制定传染病防治规划并组织实施，建立健全传染病防治 的疾病预防控制、医疗救治和监督管理体系。 6、各级疾病预防控制机构承担传染病监测、预测、流行病学调查、疫情报告以 及其他预防、控制工作。 医疗机构承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预 防工作。 7、国家对儿童实行预防接种证制度。国家免疫规划项目的预防接种实行免费。 医疗机构、疾病预防控制机构与儿童的监护人应当相互配合，保证儿童及时 接受预防接种。具体办法由国务院制定。 8、各级疾病预防控制机构在传染病预防控制中履行哪些职责？ 9、传染病预防、控制预案应当包括哪些主要内容？ 10、医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的 传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医 院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。11、对被传染病病原体污染的污水、污物、场所和物品，有关单位和个人必须 在疾病预防控制机构的指导下或者按照其提出的卫生要求，进行严格消毒处 理。 12、疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法 规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染 病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生 行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。 13、任何单位和个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当及时向附近 的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。 14、医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取哪些措施？ 15、拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助 医疗机构采取强制隔离治疗措施。 16、 医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病情采取必要的治疗和 控制传播措施。 17、传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府应当采取哪些措施？ 18、传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府经请示上级政府后可以采取 哪些紧急措施并予以公告？ 19、患甲类传染病、炭疽死亡的，应当将尸体立即进行卫生处理，就近火化。 患其他传染病死亡的，必要时，应当将尸体进行卫生处理后火化或者按照规 定深埋。