,产科血栓性疾病和预防,静脉血栓栓塞症（VTE）是妊娠期严重并发症之一，肺栓塞常在几分钟内致死。 围产期比非妊娠期期妇女动脉和静脉血栓的风险增加，妊娠期晚期高于早中期，产后静脉血栓风险更高，特别产后1周。 措施：鼓励长期卧床保胎孕妇适当活动，术中、术后止血药物控制使用。 产科医师目标：预防发生，迅速识别、正确处理急性血栓栓塞,具有以下特征的孕妇建议筛查易栓症,有两次以上流产，没有或仅有一个活婴。 无明原因的中或孕晚期的胎死宫内。 孕34周前发生的重度子痫前期。 在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限 非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外） 卒中或一过性缺血发作 一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史 一级亲属患有AT (血浆抗凝血酶)关联妊娠期急性脂肪肝，百分比降低，有出血倾向，影响凝血功能，可进一步研究？ 无法解释的自身免疫性血小板减少 一般情况下，易栓症检查阳性妇女，如果没有不良孕产史、血栓形成史或无早发的严重血栓家族史，则无需治疗，且妊娠结局良好。,围产期VTE高危因素,年龄35岁 入院加测凝血五项及D-二聚体，高于参考值？ 产次4次 静脉曲张 截瘫 炎性疾病，炎性肠炎 内科病 肾病综合征 心脏病 妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术 妊娠剧吐 脱水卵巢过度刺激综合征（多发生上肢或颈部） 严重感染肾盂肾炎 制动（卧床4天）卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎 子痫前期,围产期VTE高危因素,年龄35岁 入院加测凝血五项及D-二聚体，高于参考值？ 产次4次 静脉曲张 截瘫 炎性疾病，炎性肠炎 内科病 肾病综合征 心脏病 妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术 妊娠剧吐 脱水卵巢过度刺激综合征（多发生上肢或颈部） 严重感染肾盂肾炎 制动（卧床4天）卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎 子痫前期,围产期VTE高危因素,产后失血、输血、产后雌激素退奶、产后应用止血药物产后活动少 长途旅行，长时间乘坐飞机或汽车 产程延长、手术器械助产 肥胖 孕前或早孕BMI30 辅助生殖技术（雌激素腹水进入胸导管活化凝血系统，降低血栓调节素活性，影响内皮细胞的抗血栓能力）,深静脉血栓（DVT）的临床表现,肢端疼痛或肿胀出现在80%的妊娠相关的深静脉血栓，轻者仅感局部沉重，站立、行走时加剧，抬高下肢可以缓解症状。 全身症状一般不明显，可有低热，体温一般不超过39 ，可有轻度心动过速或疲倦不适等症状。 但半数以上患者无明显症状、体征（隐匿性，提高对该病认识） 压痛 静脉血栓部位常有压痛，下肢应查小腿肌肉、腘窝、内收肌管肌腹股沟下方股静脉 腓肠肌牵拉试验（Homans征）将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。 浅静脉充盈、怒张,DVT体征,肿胀单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量将双下肢伸直或微屈，测量膝上15cm和膝下15cm处周长（髌骨上下缘为定点），测量数值健侧和患侧对照。相差2cm。 压痛 -静脉血栓部位常有压痛。下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。 腓肠肌牵拉实验（Homans征） 将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛 浅静脉充盈怒张,DVT实验室检查,血常规 无菌性炎症 凝血功能 肝肾功能 血脂、 动脉血气分析 D-二聚体（500g/L可排除诊断） 与纤溶有关,加压超声成像和彩色多普勒血管超声 最常用的方法，高敏感性和高特异性的方法，最初检查是近端静脉的压迫超声。当检查阴性且不怀疑髂静脉血栓时，压迫超声可在三天重复 当检查结果阳性或模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时，应行磁共振 X线静脉造影、CT静脉造影、MR静脉造影注意 ：浅表静脉血栓可能B超是阴性，临床症状更加重要，触痛、红斑、浅表静脉先惯性坚硬条索。不建议预防性抗凝治疗。位于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处的血栓患者，因累计深静脉和造成血栓风险应进行治疗。,卧床休息和抬高患肢 1.急性深静脉血栓患者需卧床休息12周，使血栓仅粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。 2.患肢抬高需高于心脏水平，离床2030cm，膝关节安置于稍屈曲位。 3.如抬高适宜，就不需弹力绷带或穿弹力袜。 避免用力排便，以防血栓脱落致肺栓塞 开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度压迫浅静脉，以增加静脉回流量以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。 抗凝治疗 祛聚治疗（低分子右旋糖酐、复方丹参、阿司匹林、潘生丁） 溶栓疗法 安全有限 介入治疗 手术治疗（放置滤网）,DVT的治疗,药物治疗DVT,肝素防止血栓进行性增加，APTT时间是正常的23倍，可以减少凝血因子耗竭。 华法林孕前停用（防止引起流产、致畸），肝素替代。可皮下注射低分子肝素钠q4h，可重复使用4次 孕妇出现DIC、羊水栓塞等凝血功能障碍时，也可使用低分子肝素钠,肺栓塞的临床表现,70-95%肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓 近40%的有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓塞 来自盆腔深静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞症状的发生 少数栓子来自右心或其他部位。,肺栓塞临床表现,小的栓塞可无症状，血栓渐进增大，可出现渐进性呼吸困难，胸片可无异常。 中等栓塞可发生胸部不适，气短、呼吸困难、焦虑不安，查体可见呼吸增快，心率快，紫绀，胸片可以是正常的。 大的肺栓塞突然呼吸困难，烦躁不安、晕厥、急性右心衰症状，心脏有心动过速，心电图提示电轴右偏，右束支传导阻滞，血气分析：Pao2及Paco2均低，胸片提示有充血性肺不张或肺梗阻，多在栓塞12-36小时出现，仅有20%可见胸片的改变。,肺栓塞的临床表现,呼吸过快89% 气短81% 胸痛72% 不安59% 咳嗽54% 心动过速43% 咳血34% 典型肺栓塞不多，提高肺栓塞的认识，要想到，心电图和肺部X线改变一过性的。仅有一两个症状提示，突发原因不明显的气短，特别劳力性呼吸困难，当一侧肢体肿胀、疼痛更需考虑肺栓塞的可能。不能解释的休克，早期识别，一般处理相对滞后。,辅助检查,血气分析：重要筛选办法。 心电图：心动过速，不完全或完全性右束支传导阻滞。 肺通气-灌注扫描，有效性高 床边心脏超声： 肺动脉高压-右心增大 D-二聚体：血清纤维蛋白降解产物，敏感性92-100%，特异性不高40-100%，有假阳性（外科手术、创伤、肾脏疾病、肿瘤、心梗、感染及其他激活凝血-纤溶系统疾病）阴性可除外活动性的血栓栓塞性疾病，500ng/L可排除。阴性意义较大。,肺栓塞的对症治疗,面罩给氧，氧浓度维持70-100mmHg为宜 抗休克 止痛 吗啡5-10皮下注射，或盐酸哌替啶50-100mg肌肉注射。 解痉：阿托品0.5-1mg，或654-2 10-20mg肌肉注射，必要时1-4h 治疗心力衰竭：西地兰0.2mg加入50%Gs40ml静脉注射，必要时4-6h重复用药。 治疗支气管痉挛：氨茶碱0.25g加入50%Gs40ml静脉注射，必要时可用地塞米松10mg静脉用药。 控制心律失常：快速室上性心律失常，可用利多卡因50-100mg静脉注射，继以1-2mg/min静脉滴注，快速房性心律失常西地兰0.2-0.4加入50%20-40ml静脉注射。,产科预防,做好充分的术前准备：详细了解有无上述高危因素，了解凝血功能、血脂、血糖、血压，补充血容量纠正不利因素，减低发生可能性。 术中注意：避免下肢受压，手术操作准确仔细，尽量减轻组织损伤和对盆腔血管刺激，术后注意调整水电解质的平衡，及时纠正脱水，避免使用不必要的止血药。 术后注意：鼓励患者翻身，屈伸膝、踝、趾关节，早下床活动，避免长时间半卧位，多饮水，按摩比目鱼肌及腓肠肌，增加下肢血液回流，应用间歇性序贯充气泵。,重症产妇休克,休克概念 1.感染、创伤、烧伤、过敏等 2.有效循环血容量减少 3.组织灌注不足 4.细胞代谢紊乱和功能受损 注意：血压下降不是诊断休克的必要条件，早期机体代偿，血压正常，是一个渐进过程，可根据皮肤温度、尿量、心率、意识状态、呼吸综合判断。结合脉压差、动脉血乳酸测定（2.28mmol/L灌注不足，值越高预后越差）6h血乳酸清除率38.1%，生存率高。,休克治疗,A紧急救治，去除休克原因 B维持有效循环液体复苏，注意输注速度、出入量管理。(乳酸林格氏液等平衡盐溶液首选，白蛋白与平衡盐溶液对预后无差异，羟乙基淀粉不降低病死率且增加急性肾损伤AKI发生) 针对产科出血 每30-60分钟评估血常规、凝血功能、生化 1.出血量小于1500m，血浆：红细胞比例1:2 2.出血 2000ml ，血浆：红细胞比例1:1 一般4u红细胞+4u血浆+一个治疗量冷沉淀10u，准备血小板 3.纤维蛋白原Fib1.5g/L补充冷沉淀/纤维蛋白原（Fib2g/L对产后出血阳性预测价值100%） 4.维持血小板50*109/L，持续出血维持血小板100*109/L 5.大量输注含有枸橼酸抗凝的血制品，消耗部分钙离子，建议10mg/1000ml血制品,休克的治疗,经液体复苏，平均动脉压小于65mmHg，出现威胁生命低血压时，应用血管活性药物，维持重要脏器的灌注。 去甲肾上腺素：大血管应用，避免末端小血管坏死 多巴胺：小剂量使用保护肾脏功能受到挑战？难以优化运用的点，心肌收缩功能不全常选用多巴胺。 C优化氧供 D其他器官：重视器官间相互作用,产科医师ARDS管理,保证在组织器官灌注前提下，应实施限制性的体液管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤 存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合 术中和术后给予保护性通气策略,