冠状动脉搭桥护理查房,内容,学习冠状动脉基础知识 简单介绍冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉旁路移植术（搭桥） 冠脉搭桥护理诊断,冠状动脉循环特点,1. 解剖特点 灌注压高，血流速度快 2. 血流特点 血流量丰富 随心肌收缩呈时相性变化,解剖特点,心肌的血液供应来自于主动脉根部的左右冠状动脉，经小动脉、毛细血管、小静脉最后经冠状静脉窦或心前静脉进入右心房，冠状动脉在心外膜中的分支常常垂直穿过心肌层在心内膜中分支。这种结构特点使这些血管在心肌收缩时易受到挤压致血流量减少，甚至中断血流。,冠状动脉粥样硬化定义,由各种原因造成的冠状动脉管腔狭窄，甚至完全闭塞，使冠状动脉血流不同程度的减少，心肌血氧供应与需求失去平衡而导致的心脏病，简称冠心病。,冠脉粥样硬化,最主要的原因：动脉粥样硬化 形成的过程,类型,临床类型： 无症状性冠心病 心绞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病 猝死,可以改变/控制的因素,高血压,饮食 口味重,缺乏运动,病因,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,病因,心绞痛临床表现：胸骨体上段或中段之后突然发生压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可波及心前区大部分，可放射至左肩和左上肢内侧。疼痛多发生在体力劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时，一般持续15分钟，很少超过15分钟，休息或含用硝酸甘油片上述不适迅速缓解。,临床表现,心肌梗塞临床表现：疼痛部位、性质与心绞痛相同，但疼痛程度重，范围广，持续时间长，休息或服用硝酸甘油不缓解，病人常烦躁不安，大汗淋漓，恐惧，濒死感。发热、心动过速、白细胞及中性增高，血沉快。恶心、呕吐、上腹胀痛，心律失常、低血压、休克、心力衰竭。,临床表现,治 疗,介入支架手术外科搭桥手术,冠状动脉旁路移植术,用于修复或替换梗阻的冠状动脉，以改善心脏心肌血供的手术。手术方法为用移植的血管（常为大隐静脉及乳内动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路。,CABG,1.桡动脉回旋支 2.乳内动脉前降支,冠状动脉旁路移植术：大隐静脉右冠,急性心肌梗死 冠状动脉血管痉挛 血运重建不全 心律失常 左心功能不全 术后出血 心包填塞 呼吸功能不全,术后并发症,病情资料,患者吴继忠，男，72岁，因“反复胸骨后不适半年余，加重三天”入院，患者老年男性，既往有高血压病史20余年，极高危，最高180/100mmhg，平素服依伦平，倍他乐克控制血压，血压控制可，二型糖尿病年，口服太罗控制血糖，患者入院后偶发心前区疼痛，遵医嘱服用速效救心丸可缓解。入院查体：T36.8，心率68次/min，血压146/74mmhg， 术前予以阿司匹林抗血小板聚集，调脂稳定斑块，控制心率，扩张冠状动脉及改善心肌代谢循环等对症治疗。 完善相关检查，于11-09在心内科行冠脉造影示 末端90%狭窄 近中断90-95%狭窄 弥漫性近中断85-90%狭窄 近段75-80%狭窄 11-11由心内科转入我科拟行，幻灯片 33 11-17全麻不停跳冠状动脉旁路移植术,术毕 转入ICU继续治疗，于11-19安返病房，神志清楚 ，予以半卧位， 面罩吸氧6L/min，持续心电监测，颈静脉在位通畅，心包，纵膈引流管一根，引流通畅，引流出血性液，胸腔闭式引流管一根引流通畅，引流出血性液，保留导尿通畅，色淡黄，左下肢敷料绷带加压包扎固定良好，足背动脉搏动好，记录24小时出入量。 术后遵医嘱予以抗炎抗感染，化痰，维持水电解平衡，二甲双胍+瑞格列奈控制血糖， 与11-19 14：20拔出心包，纵膈引流管，11-21拔出胸腔闭式引流管。 11-24 08;35患者诉头晕，出汗较多，胸闷，心慌，心率91-144次/min 血压72-103/35-70mmhg，遵医嘱应用NS20ml+西地兰0.2mg缓慢静推，NS20ml+多巴胺200mg以5ug/kg/min持续泵入，速尿10mg静推， 效果差，遵医嘱再次转入ICU继续治疗。 11-25 安返病房 生命体征平稳，无不适主诉。,术前护理诊断,11-19潜在并发症：心肌梗死,护理目标：患者未发生心肌梗死。 护理措施： 1.控制体重，指导患者低热量，低脂，低胆固醇，低盐的饮食，多食蔬菜，及粗纤维类的食物，适量水果，少食多餐，避免暴饮暴食。 2.适当运动，活动发生以有氧运动为主，运动强度最大时心率部超过（170-年龄）次/min。 3.告知患者及家属过劳，过激动，饱餐，寒冷等刺激都可导致心绞痛，甚至心梗的发生，应尽量避免。 4.经常巡视患者，加强病情观察，当发现患者发生心绞痛时，遵医嘱立即舌下含服硝酸甘油。 5.经常关注患者的心电图及各类心肌酶结果是否有异常. 护理评价：11-19：CK：261U/L11-24：CK:49U/L CK-MB:3U/L11-25：CK:65U/L患者未发生心肌梗死。,11-04疼痛：胸痛，与心肌缺血缺氧有关,护理目标:患者胸痛能有得到及时有效的缓解，疼痛评分小于2分。 护理措施： 1.评估患者疼痛部位，性质，程度，持续时间，严密监测心率，心律，血压的变化，观察患者有无面色苍白，大汗，恶心，呕吐等。 2.心绞痛发作时，立即停止正在进行的活动，立即就地休息片刻。 3.指导患者正确使用抗心绞痛的药物，用药后观察患者胸痛变化情况，如15min不缓解，立即汇报医生处理。 4.给予患者氧气吸入6L/min。 5.安慰患者，解除不紧张情绪，减少或避免诱因。 护理评价：11-14：患者胸痛得到及时有效的缓解，疼痛评分小于2分。,11-04潜在并发症：高血压急症,护理目标：患者未发生高血压急症： 护理措施： 1.向患者阐明不良情绪可诱发高血压急症，根据其性格特点，提出改变不良性格的方法（军人），避免情绪激动，保持心绪平和，轻松，稳定。 2.指导患者遵医嘱服用降压药物（依仑平，倍他乐克），不可擅自增减药量，更不可突然停服，以免血压急剧升高，指导患者尽量避免过劳及寒冷刺激。 3.定期检测血压，做到四定，一旦发生血压急剧升高，剧烈头痛，呕吐，大汗，视力模糊，面色及神智改变，肢体运动障碍等症状，立即汇报医生。 4.降压药物使用期间，注意观察疗效，用药过程中注意监测血压变化，避免出现血压骤降。 护理评价：11-04血压146/74mmhg11-13血压140/62mmhg，11-15血压130/70mmhg患者住院期间未发生高血压急症。,11-16知识缺乏：与缺乏术前准备的相关知识。,护理目标:患者1日内掌握术前准备的相关知识： 护理措施： 1.评估患者知识缺乏的范围及接受新知识的能力，有针对性的进行宣教。 2.告知患者禁食8h，禁饮4h。 3.遵医嘱术区备皮（胸部及双下肢），指导患者沐浴更衣，修剪指甲，练习床上大小便。 4.指导患者呼吸功能训练及有效咳嗽咳痰的方法，并检查是否正确。 5.嘱患者预防感冒，保证充足的睡眠， 术日晨取下所有饰品及义齿。 护理评价：11-17患者能够熟练掌握术前准备的相关知识，并能复述。,术后护理诊断,11-19潜在并发症：出血，与手术血管吻合口多有关,护理目标：如患者发生出血并发症能及时发现并妥善处理，患者心包、纵膈、胸腔闭式引流管通畅未出现心包填塞。 护理措施： 1.妥善安置心包，纵膈，胸腔闭式引流管，避免折叠扭曲受压或脱出。 2.保持各引流管通畅，每小时定时挤压，保持管道内负压促进引流，避免血块堵塞，防止心包填塞及胸腔积液。 3.注意观察引流液的颜色性质，量，如胸引偏多，每小时大于100ml，应配合医生维持血压稳定，使用止血药物，必要时手术。 4.如大量引流突然减少或停止，应观察有无心包填塞的症状。 5.每小时总结引流量，并仔细记录引流情况。 护理评价：11-21患者未出现出血并发症及心包填塞。,11-19低效型呼吸型态：与手术应激有关,护理目标：病人能进行有效呼吸，呼吸道通畅，听诊肺部无明显湿罗音 护理措施： 1.观察病人有无发绀，鼻翼煽动，点头状或张口呼吸，注意观察病人呼吸频率，节律，深度的变化，定时听诊肺部呼吸音并记录。 2.保持适宜的温湿度，保证足够的液体入量，预防脱水使痰液粘稠。 3.每2h协助病人翻身，拍背，咳痰一次。 4.保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道的分泌物，痰液粘稠遵医嘱予以兰苏+可比特2支雾化吸入tid，维持有效的氧气吸入。 6.遵医嘱应用抗生素及祛痰药物。 护理评价：11-21患者呼吸道通畅，听诊肺部无明显的湿罗音。,11-22血糖不紊：与手术应激有关,护理目标：患者空腹：3.9-6.2mmol/L，餐后2h：7.1-11.1mmol/L 护理措施： 1.向患者及家属讲解糖尿病的相关知识，介绍饮食疗法，活动疗法，及药物疗法的意义及注意事项。 2.遵医嘱定时监测空腹+三餐后2h血糖变化，血糖异常时及时汇报医生，并协助处理。 3.正确执行医嘱，准时准量的给予降糖药物，观察药物疗效及副作用。 4.告知患者及家属低血糖的表现及出现低血糖时的处理措施，嘱患者外出时应随身携带糖尿病卡片及糖果以备不时之需。 5.向患者及家属讲解糖尿病人长期治疗的重要性，使用降糖药物时，勿擅自增减药量。 护理评价：11-29患者空腹血糖7.0-7.9mmol/L，餐后2h血糖10.4-14.5mmol/L。,11-24心律失常：与心肌排血量减少有关,护理目标：患者心律失常得到及时有效的控制和缓解。 护理措施： 1.当心律失常发作导致胸闷，心悸，头晕等不适时采取半卧位，避免左侧卧位。 2.密切观察患者意识，生命体征，予以心电监护，注意用药前，用药过程中，及用药后的心率，心律的变化，以判断疗效和有无不良反应。 3.遵医嘱按量给予抗心律失常的药物（20ml西地兰0.2mg）静推，静推速度宜慢，一般控制在5-15min内注完。 予以面罩吸氧6L/min，保持情绪稳定。 用药过程中，要密切观察药物反应，防止过量或严重的毒副作用的发生、 积极配合抢救，建立静脉通道，备好抗心律失常的药物，及抢救药物，除颤仪，临时起搏器等。 护理评价：11-24患者心律失常得到有效控制，心电监测示窦性心律。,11-24有心脏组织灌注不足的危险：与冠状动脉或移植的动脉痉挛有关,护理目标：患者动脉痉挛改善，循环功能恢复正常。 护理措施： 每小时准确记录液体出入量。 持续监测心率，血压，引流量的颜色，性质，尿量的变化，皮肤颜色及末梢温度等，维持环境稳定。 保持静脉通畅，掌握补液原则，先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。 严格监测电解质浓度，适量补充电解质，避免因利尿引起的电解质紊乱。 遵医嘱合理使用血管活性药物。 准确记录每小时尿量变化，尿量小于30ml或小于2ml/kg/h时立即汇报医生处理。 护理评价：11-24患者动脉痉挛改善，循环功能恢复正常。,11-27排尿障碍：与前列腺肥大有关,护理目标：患者排尿顺畅。 护理措施： 发现患者排尿障碍，立即汇报医生，明确排尿障碍的类型，原因，行保留导尿术。 妥善固定引流管，保持有效引流。 观察患者每小时尿量，颜色，性质和量的变化。 定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的功能。 在无菌条件下，每日更换引路袋，做好会阴护理，使用洁悠神。 护理评价：11-27患者排尿顺畅。,右冠状动脉,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,