愈髋饮结合带旋髂深血管蒂 髂骨移植治疗股骨颈骨折的 临 床 研 究,完成单位：常德市第一中医院 课题负责人：邵先舫 主要研究人员：邵先舫、刘志军、熊辉张宏波、陈绍军,技 术 研 究 报 告,一、 选题依据及创新点：股骨颈骨折是临床常见的骨折之一，其骨折后不愈合及股骨头坏死仍是目前股骨颈骨折治疗的棘手问题，发生率分别高达1020和2040，大多数学者主张应以手术治疗为主，非手术治疗仅限于Garden 、型骨折。目前对股骨颈骨折的手术治疗方法主要有三大类：一是各种类型的内固定；二是人工关节置换；三是内固定的同时进行带血管蒂骨瓣移植。,在三类治疗方案中，钉类内固定虽是简单常用方法，但骨折愈合所需时间长，骨折不愈合及股骨头坏死时有发生，加之较长时间卧床，患者出现严重并发症，对中老年患者甚至危及生命，尽管内固定方式屡经改革，股骨颈骨折不愈合率及股骨头缺血坏死和塌陷仍较一般骨折高，特别是移位明显的头下型和头颈型骨折，加之股骨头血液循环损伤严重，2/3以上病例股骨头处于缺血状态，因此在治疗上仅靠单一的骨折复位内固定很难避免并发症的发生。人工关节置换近年来发,展迅速，用于治疗股骨颈骨折有其独特之处，但仍需要清醒认识到，并发症是十分严重的，假体移位、下沉甚至脱位、折断等现象时有发生，需要二次手术，给患者带来不便和恐惧，从我们随访的病例来看，并发症随时间的延长而增多，而髋关节的功能优良率随时间延长而降低，应该认识到人工关节置换是一种非生理性的治疗手段，并发症较多，术中切除了较多的骨质，一旦出现并发症，补救非常困难。带血管蒂骨瓣植骨治疗,股骨颈骨折具有疗效可靠，并发症少的优点，对于估计愈合困难的股骨颈骨折（如头下、经颈型骨折等），以及青壮年股骨颈骨折应优先用此法治疗。本院骨伤科于1986年引进带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗股骨颈骨折技术，愈髋饮为本院治疗骨折的院内传统处方，1996年我们设计本项目，前瞻性对比观察带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术和单纯开放复位内固定两种手术分别与愈髋饮联合应用治疗股骨颈骨折的近远期疗效。,手术为外治法一种，中药辩证施治为内治方法，本项目以中西医结合治疗骨折的原则“内外兼治”为指导，将现代医学先进的外科技术与中医中药内治的优势相结合。中西医结合、内外兼治股骨颈骨折，此为本项目的创新点，旨在为进一步提高股骨颈骨折治愈率探索一套更为完善的治疗方案，同时为中西医结合骨伤科学“内外兼治”理论提供更完备的内涵及科学理论依据。,二、 研究方案及主要结论选择3050岁急性外伤性股骨颈骨折患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，观察组选用开放整复内固定加带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨，对照组单纯采用开放复位内固定，两组均在术前开始口服中药愈髋饮，分别于治疗后1周、2周、4周、6周、8周、12周量化评定患者疼痛、肿胀、瘀斑、纵向叩击痛、功能活动等5个主、次症候，对比分析两组间及组内治疗前后症候计分,总值及单个症候评分，结果：两组治疗后第1周起各症候总积分与治疗前对比均有非常显著差异（P0.01）,两组治疗后各时相点症候总积分与治疗前总积分的差值比较，存在非常显著差异（P0.01），提示观察组各时相点症候总体改善程度明显优于对照组。单项症候积分比较，两组在第6周、12周纵向叩击痛、功能活动评分，治疗前后积分差值有非常显著差异（P0.01），提示观察组较对照组对纵向叩击痛和功能活动的恢复改善作用强。,两组在治疗后2、4、8、12、20周分别摄取患髋X线片，观察骨折愈合情况，结果：观察组显效率95，对照组显效率77，两组比较总有效率有非常显著差异（P0.01），表明，观察组方法治疗股骨颈骨折，在促进骨折愈合，缩短骨折愈合时间方面明显优于对照组治疗方法。三、技术成熟程度愈髋饮是本院骨伤科临床用于治疗股骨颈骨折的协定组方，该方在中医骨伤科治疗骨折内治法“首重气血”、“肾主骨”等理论指导下，借鉴古代治伤名方，以化瘀理气、补肾壮骨为原则组方，经多年临床应用观察，疗效显著。,依据中西医结合骨伤科治疗骨折的原则，本课题组于1996年起将愈髋饮内治与带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术相结合，应用于临床治疗股骨颈骨折，并作了前瞻性的临床观察，其对股骨颈骨折的近、中期症候改善明显，通过远期随访，骨折愈合率明显提高，该项目充分结合了中医内治法与西医先进的外科技术治疗骨折的优势，体现了中西医结合“内外兼治”治疗骨折原则的科学性，使用该方法治疗股骨颈骨折的疗效总结和临床技术分析报告，已在全省中西医结合学会进行大会交流，得到省内同行专家的高度评价，表明该项目技术已臻成熟。,四、推广应用前景及意义股骨颈骨折是常见骨折之一，约占全身骨折的3.58，随着现代工业化的不断深入及人类寿命的延长，发病率有增加趋势。股骨颈由于功能解剖上的特点，骨折后不愈合率仍较一般骨折为高，约为1020，且由于股骨头血液供应的特殊性，易发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果，发生率为2040，疗效不令人满意，由于股骨颈骨折的治疗效果与其它部位的骨折相比显著较差，不仅骨折不愈合率、股骨头坏死率较高和其它并发症较多，而且还有一定的死亡率。,因此股骨颈骨折的治疗方案一直是中西医骨伤科领域研究的热点。本项目通过十余年的临床实践，探索了一套较成熟的治疗股骨颈骨折的中西医结合方案，为这一临床顽症的攻克增添了一条新的思路和有效的治疗途径，如推广应用，将取得巨大的社会效益和经济效益，有良好的应用前景。,临 床 研 究 分 析 报 告,一、资料与方法1 病例选择标准1.1 诊断标准（根据中药新药治疗外伤性骨折的临床研究指导原则以及中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1001.994）制定以下骨折诊断标准。）,1.1.1 西医诊断标准有直接暴力或间接暴力外伤史；局部症状：髋部疼痛、肿胀、功能障碍，下肢畸形、纵向叩击痛； X线检查：明确骨折诊断，并确定类型，排除病理性骨折。 112 骨折类型标准：无并发症的单纯、新鲜（病程2周以内）闭合性股骨颈骨折；按骨折线部位分型：头下、经颈型股骨颈骨折； Garden分型：、型。,113 中医证候诊断标准：气滞血瘀证 主症：骨折，疼痛，肿胀，瘀斑。次症：口渴，尿赤，便秘。舌脉：舌质红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或脉弦紧。 1.2 纳入病例标准符合西医诊断标准；符合中医证候诊断标准；,年龄3050岁，男女性别不限；骨折后未经其它任何内服、外敷药物治疗者；自愿作为受试对象，并接受试验，保证完成疗程。 1.3 排除病例标准不符合以上诊断标准、类型标准及中医证候诊断标准。病程2周以上者；年龄30岁以下和50岁以上者；骨病（骨肿瘤、结核、骨髓炎等因素）所致病理性骨折。,多发性骨折（一处以上）或合并血管、神经、内脏损伤者；开放性骨折、严重软组织缺损或感染。哺乳妊娠期妇女。严重心、肝、肾等重要脏器疾病患者。合并其它系统严重原发性疾病或精神病患者；过敏体质或对多种药物过敏者；治疗不合作者。,1.4 中止和撤出临床试验标准不能坚持治疗者；出现严重不良事件；临床试验过程中出现严重的其它并发疾病者；症状恶化，必须采取紧急措施者，包括整复固定后再次移位需手术治疗者；合并使用了本方案禁止使用的药物者。,2 疗效评定标准2.1 中医证候评定标准参照中药新药治疗外伤性骨折的临床研究指导原则以及中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准，制定以下症状体征量化计分标准（见表1）。观察骨折初期及经治疗后症状体征共6项，每项根据程度分别计0分、2分、4分、6分。,3 临床试验方法3.1 研究对象3.1.1 一般资料观察组217例，其中男性143例，女性74例，年龄3050岁；对照组180例，其中男性108例，女性72例，年龄3148岁，两组资料见表2，经统计学处理，两组性别经2检验，年龄经t检验，P0.05，组间均衡性良好，具有可比性。,两组病例均选择单纯、新鲜、闭合性股骨颈骨折患者，病程（患者从创伤至住院后开始接受治疗的时间）均在2周以内。其中观察组左侧股骨颈骨折98例，右侧股骨颈骨折119例，头下型156例，经颈型61例，Garden型88例，型129例；,对照组左侧股骨颈骨折48例，右侧股骨颈骨折132例，头下型129例，经颈型51例，Garden型72例，型108例。骨折类型分布情况见表3，两组经2检验，P0.05，骨折类型分布构成无显著差异。,两组病例就诊时病情，根据证候量化计分标准及病情分级评定标准统计，分布情况为：观察组轻度22例，中度105例，重度90例；对照组轻度18例，中度87例，重度75例，见表4。两组经2检验，P0.05，病情分布构成无显著性差异，组间均衡性良好。,3.2 治疗方法3.2.1 愈髋饮处方：自然铜15g 骨碎补15g 当归20g 川芎10g 威灵仙20g 续断20g 牛膝20g 元胡10g 土鳖虫20g 血竭10g 五加皮10g 滇三七10g药材来源：组方中药均按药典所载道地药材，指定主产地由常德市第一中医院药剂科一次购进：制剂：全方水煎制剂由常德市第一中医院煎药房采用多功能煎药机提取。,3.2.2 治疗方案,观察组 采用开放复位内固定加带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨术：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取Smith-Peterson切口，皮肤向内牵开并稍做皮下游离，在腹股沟韧带处显露股动脉，切开股动脉鞘后见到走向外上方的动脉及静脉，切开腹外斜肌鞘，沿血管束向髂前上棘及髂嵴解剖。结扎进入腹内斜肌和腹横肌的分支，进入髂骨约2-3分支后切取4cm5cm骨膜及2cm5cm髂骨内板，可见骨块断面鲜血溢出，以盐水纱布包好备用。,沿髂嵴切开臀肌并牵向外侧，显露关节囊，十字切开关节囊，显露骨折断端，皮肤向外牵开并稍做皮下游离，显露股外侧肌，切开股外侧肌，将骨折复位，直视下复位满意后，于股骨大粗隆下2.5cm处以3枚空心钉或1枚加压螺丝钉固定。在股骨头颈前侧开骨槽，检查所取髂骨块骨面出血活跃，将骨块修整与骨槽合适后经髂腰肌下隧道植入骨槽内，此时应注意血管蒂不能扭转。骨块外层皮质向上，将骨块一端插入股骨头骨糟内，,再将其余部分嵌入骨槽，所取的骨膜包绕植骨区后缝合于股骨颈骨膜上，然后逐层缝合关闭切口。术后保持屈髋45、屈膝、外展30、中立位，术后8周进行不负重功能训练，之后扶双拐不负重下地活动对照组 采用单纯开放复位多针或空心螺纹钉内固定，不作植骨。观察组、对照组患者于入院后均给予愈髋饮水煎剂，每日一剂，分两次口服；两组同时按常规治疗医嘱方案给予治疗。药物治疗疗程为6周。,二、 结果 1 骨折愈合疗效按“骨折愈合疗效判定标准”两组资料统计后结果见表5，观察组的总有效率高于对照组，经Ridit分析，总有效率比较有非常显著性差异（P0.01）。,2 中医证候疗效2.1两组不同时相点症状体征总积分之和的比较结果,2.2.1 两组不同时相点疼痛评分的比较结果,2.2.2 两组不同时相点肿胀评分的比较结果,2.2.3 两组不同时相点瘀斑评分的比较结果,2.2.4 两组不同时相点纵向叩击痛评分的比较结果,2.2.5 两组不同时相点功能测定评分的比较结果,三、讨论： （一）带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗股骨颈骨折的优势 （二）旋髂深血管的解剖特点和供血机制 （三）带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术适应症的选择年龄50岁以下青壮年患者，股骨颈头下型或头颈型骨折，Garden、型，骨折不易愈合或有可能发生股骨头缺血性坏死者，陈旧性股骨颈骨折不愈合者。 （四）带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植手术成功的要点,综上所述，带旋髂深血管蒂的髂骨（骨膜）瓣移植治疗股骨颈骨折是一种生理性治疗，通过综合因素共同促进骨折愈合，能缩短骨折愈合时间，有效的防止骨折不愈合、股骨头缺血坏死等并发症，骨折愈合后髋关节功能并不会随着时间的延长而变差，因此远比人工关节置换者好，另外，切取该骨膜瓣后并不危及股骨头的血供。缺点：进行此手术时，对术者技术水平要求较高，要求术者熟悉显微外科解剖知识，具备一定的显微血管操作技术，方能保证手术成功，因手术具有一定难度，影响该方法的推广应用。,