额尔额尔古古纳纳市人民医院市人民医院手手术资质术资质授授权权申申请请表表科室： 申请时间： 申请等级：一级 二级 三级 四级姓名性别出生年月专业技术职称取得时间 现任手术等级及名称：拟申请手术等级及名称：申请资质理由（个人能力、手术例数）：申请人签字： 日 期： 科室质量与安全管理小组： 共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。 最后评定意见：科主任签字： 医务科审核意见：科长签名： 日 期：分管院长审批意见：分管院长签名：日 期：