冠心病的中西医防治进展,辽宁中医药大学附属医院 主任医师 博士生导师 张艳教授,冠心病的临床现状,冠心病的中西医认识,冠心病的现代医学研究进展,冠心病的中医研究进展,心血管疾病的展望,汇报内容,冠心病的临床现状,2000年 中国内地有51.5 万人死于该病,2004年 全国因冠心病住 院为186万人次,2008-2020年 中国每年因心血 管疾病死亡的人 数将有可能达到 400万,中、西医结合诊断治疗冠心病能够发挥出中、西医优势互补的特点，可以开阔诊疗冠心病的思路，对疗效评价更客观，为冠心病的治疗发展带来了广阔前景。,冠心病的典型临床表现,部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧，也可以放射至其他部位等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。,冠心病的典型临床表现,持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。诱发因素及缓解方式：慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快步、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在25分钟内迅速解症状。,冠心病的临床分型,隐匿性或无症状性冠心病 心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 慢性心肌缺血综合征-隐匿性冠心病,稳定性心绞痛缺血性心肌病 急性冠脉综合征-不稳定心绞痛急性心肌梗死-ST段抬高,不抬高冠心病性猝死,冠心病的现代医学认识,冠脉粥样硬化为冠心病的主要病因,左前降支,后降支,动脉粥样硬化的炎症机制,内皮损伤反应学说长期高脂血症，低密度脂蛋白和胆固醇损伤动脉内膜，单核细胞黏附在内皮细胞上数量增多，并移入内膜下成为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬低密度脂蛋白，转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹，逐渐发展为纤维斑块。,血栓形成学说血压增高，血管局部狭窄产生的湍流和切应力等变化，使动脉内膜内皮细胞连续性中断，暴露内膜下组织，从而血小板被激活，黏附聚集于内膜上，形成附壁血栓。血小板也可释放出许多细胞因子，这些因子进入动脉壁，促发粥样硬化病变。,冠 状 动 脉 粥 样 硬 化,心,心绞痛、心肌梗死,内皮损伤反应学说，脂质侵润学说， 血栓形成学说，平滑肌细胞克隆学说等 导致冠状动脉粥样硬化,冠心病的中医认识,祖国医学文献中没有冠心病这一病名，但是对冠心病的症状早有认识和详细记载，对治疗也积累了丰富的经验。冠心病属于中医“胸痹”“心痛” “ 厥心痛（真心痛）” “ 心悸”等范畴。“胸痹”一词首见于灵枢 本脏，其云:“肺小则少饮,不病喘喝,肺大则多饮,善病胸痹喉痹逆气。”指出肺脏小者,则少有饮邪罹难,不患喘喝病症,肺脏大者,则多有饮邪停留,易患胸痹、喉痹、逆气的病症。,东汉末年张仲景在金匮要略中正式提出，并首次明确提出“阳微阴弦”是形成胸痹的主要病机，其云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”认为其病因是由于阴寒、痰饮、气滞、阳(气)虚致病。“ 金匮要略中论述胸痹的条文七条,列方十首，是目前为止发现的古代医家论述胸痹证治最完整的一篇文章。“胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，括蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹不得卧，心痛彻背者，括蒌薤白半夏汤主之。” “胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生薑枳实汤主之。” :“胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。”“心痛彻背，背痛撤心，乌头赤石脂丸主之。”等均是张仲景根据胸痹的发病特点及病机创立的方药。,冠心病中医病因病机研究,心阳、心气的失调,心的阳气偏盛 躁扰心神血热而脉流薄疾心火上炎与下移,心阴、心血的失调,心阴不足 心血亏损 心血瘀阻,心的阳气偏衰 心神不足 血脉寒滞,冠心病常见中医证型及防治,心肾阴虚,症状：头晕、耳鸣、口干、烦热、心悸、胸闷痛、腰酸膝软等治法：滋阴益肾，养心安神方药：左归饮加减临床常用中药，生地，麦冬，枸杞子，白芍，山萸肉,冠心病常见中医证型及防治,气阴两虚,症状： 心悸、气短、乏力、失眠、胸闷痛、遇劳 则甚等治法： 益气养阴，活血通络方药： 生脉散合人参养营汤加减或炙甘草汤常用中药，黄芪，当归，生地，茯苓，白术，麦冬等,冠心病常见中医证型及防治,阳气虚衰,症状：心悸、气短、汗出、畏寒肢冷、胸痛、 甚则胸痛彻背、面色苍白等治法：益气温阳，活血通络方药：参附汤合右归饮加减,冠心病常见中医证型及防治,症状：胸部刺痛、固定不移、入夜更甚、心悸、胸闷如窒等治法：活血化瘀，通络止痛方药：血府逐瘀汤加减.,心血瘀阻,冠心病常见中医证型及防治,痰浊闭阻,症状：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促、 咳嗽，痰多粘腻色白等治法：通阳泄浊，豁痰开窍方药：瓜蒌薤白半夏汤常用中药，陈皮，茯苓，白术，枳壳，石菖蒲等,冠心病常见中医证型及防治,痰瘀交阻,症状：胸闷如堵，心胸隐痛，甚或绞痛阵作， 气短喘促等治法：通阳豁痰，活血通络方药：瓜蒌薤白半夏汤，桃红四物汤.,冠心病常见中医证型及防治,阴寒凝滞,症状：胸闷气短，胸痛彻背，感寒痛甚，心悸，重则喘息，不能平卧，形寒肢冷等治法：辛温能阳，开痹散寒方药：瓜蒌薤白白酒汤加减，加桂枝，肉桂，附子.,冠心病常见中医证型及防治,气虚血瘀,症状：心悸、胸痛、胸闷、疼痛固定、自汗、疲乏 气短等治法：益气活血方药：补阳还五汤加减,冠心病的中医治疗思路,冠 心 病 患 者,主 诉,主证,治 疗 原则,具 体 治 法,代 表 方 剂,加 减 方 药,主要病机,分型,望、闻、 问、切,冠心病中医研究进展,辨证分型增加，影响因素复杂 中医预防观念，未病先防，既病防变 中药剂型改革，汤剂丸散膏丹针剂 综合疗法运用，贴服耳压针灸火罐刮痧 中医辨证和现代医学疾病结合机理研究 中医药作用靶点，辨证辨病研究 康复学的发展，形成完整的中医康复方案,中医药的治疗目标:改善症状，提高病人生活质量，减低再住院率，降低西药的副反应，减少西药的用量。减轻病人负担，依从性较好。,冠心病的中医防治研究,中医“治未病”理论，预防观，养生观，平衡 观，早诊断, 早干预。 冠心病中医药预防，温阳活血，化痰理气，清热解毒，益气养阴，步长脑心通，稳心颗粒，冠心舒通等 肥胖，脾疸，人过四十，阴气自半,九种体质人的辨识。个体化早期干预。 七情，喜怒忧思悲恐惊，心主神明。双心病功能性疾病，介入手术后的治疗。,冠心病的中医药应用,中药注射液的研究，丹参，黄芪，川芎，红花，血塞通，银杏叶，丹红，丹奥，疏血通，天麻素，葛根素等 中药制剂类，地奥心血康，丹参片，滴丸，心脑通，脑心通，麝香保心丸，冠心通，冠脉宁，冠心舒通，稳心颗粒等 中药外用法，心绞痛贴膏，川芎喷雾剂 针灸，刮痧，贴服，按摩，压豆等 预防药物，活血化瘀，益气活血，清热解毒 康复药物，康复运动，理疗，康复按摩,冠心病现代医学研究进展(2013),1、流行病学研究进展 2013年欧洲心脏病学会指南指出：心绞痛在中年女性中较男性常见，这可能因为女性功能性冠状动脉疾病（如微血管心绞痛）的发生率较高；反之，在老年男性中更为常见。,建立胸痛中心-典型：胸骨后不适感，其性质和持续时间具有特征性 ；劳累或情绪应激可触发；休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解；非典型：符合上述特征中的两项；非心脏性胸痛：符合上述特征中的一项，或都不符合。不仅要重视典型心脏性胸痛患者，更要重视非典型心脏性胸痛患者，以防漏诊、误诊！,2、 冠心病的诊断研究进展,无创性心脏检查标准实验室生化检查-对确诊患者均建议每年检查血脂、葡萄糖代谢和肌酐情况；对病情不稳定或急性冠脉综合征患者建议重复肌钙蛋白检查。静息ECG-所有患者就诊时；所有正发生胸痛或刚发生过胸痛 ，临床疑似不稳定性冠状动脉疾病的患者。运动负荷ECG-对静息ECG正常患者有重要价值。但是，静息心电图有0.1mv的st段压低或服用洋地黄的患者，不建议使用。动态心电图监测-疑似心律失常的稳定性冠状动脉疾病患者；疑似血管痉挛性心绞痛 患者。静息超声心动图-对所有患者均建议行。胸部X线检查-症状不典型或疑似肺部疾病的患者；疑似心力衰竭的患者。负荷影像学检查-负荷超声心动图：有运动能力的患者可行标准运动心电图检查，否则行药物负荷。心肌灌注闪烁照相术（SPECT/PET）：PET的心肌灌注显像优SPECT。负荷心脏磁共振：必须结合药物负荷才能进行。计算机体层摄影-对稳定性冠状动脉疾病的疾病验前概率（PTP）为中低度者诊断价值最大。,有创性冠状动脉血管造影（ICA）适用于经历心源性猝死或者严重室性心律失常后生存者或出现心衰症状或体征者，还适用于临床表现和无创检查结果提示SIHD风险较高且行冠状动脉造影利大于弊者。,3、冠心病的防治研究进展 冠心病的治疗目标,最高目标是最大程度降低死亡，改善心脏功能，具体目标包括：减少早期死亡，预防并发症，维持和恢复患者的活动水平、功能储备以及患者满意的生活质量，；消除缺血症状；减少医疗费用，减少住院以及减少非必须的检查和治疗。,药物治疗,抗血小板药物：若无禁忌证，所有患者均应长期服用阿司匹林80-100mg/d，CABG后应于6h内开始使用阿司匹林，不耐受可用氯吡格雷75mg/d代替。发生ACS或接受PCI的患者，需联合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治疗12个月。ACS患者PCI后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d、2次/d，代替氯吡格雷联合阿司匹林，疗程12个月。 受体拮抗剂和ACEI/ARB：若无禁忌，所有患者均应服用受体拮抗剂，ACEI，若ACEI不耐受，用ARB代替。 受体拮抗剂可选用美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55-60次/分。 在无禁忌证或已知不良反应的情况下，SIHD患者应接受中、高剂量他汀治疗，血压=140/90mmHg者应在生活方式改变基础上给予降压治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂和/或受体拮抗剂、噻嗪利尿剂和钙拮抗剂；糖尿病病史及易患人群，糖化血红蛋白（HbA 1c）目标为7%以下。 研究显示心肌能量代谢在冠心病时收到不同程度的损伤，加重心肌缺血，所以心肌代谢药，心肌营养药，叶酸类也应用于心脏疾病。,左室功能正常的患者在发生心肌梗死（MI）或急性冠脉综合症后，应启用受体阻滞剂并持续3年，若对受体阻滞剂禁忌或发生不能接受的副作用或疗效不佳时，应使用钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂减轻症状，SIHD患者使用非二氢吡啶类钙拮抗剂代替受体阻滞剂作为起始治疗来减轻症状是合理的。,冠状动脉血运重建治疗,血运重建治疗决策中的心脏团队,该团队在评估患者的医疗条件和冠状动脉解剖，确定PCI和/或CABG的可行性和合理性。 血运重建治疗提高存活：严重左主干狭窄的患者应行CABG提高患者生存率。 血运重建治疗改善症状：在单支或多支冠脉严重狭窄和愿意接受血运重建且伴下列之一者可行CABG和PCI改善症状：药物治疗后仍有严重心绞痛；由于禁忌或者不良反应不能接受药物治疗；CABG史。,心脏康复目前，我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，因此，一二级预防与心脏康复尤为重要，其内容包括：生活方式改变：应鼓励所有SIHD患者戒烟及避免吸二手烟；应每天进行30-60分钟中等强度的有氧运动，如快步走，每周至少5天，并逐步增加日常活动，推荐每周至少2天的辅助性抗阻力训练；应合理饮食， 如地中海饮食，少盐，少肉，少油等 ；应远离空气污染环境；应重视睡眠管理。双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上。生活质量的评估与改善：是心脏康复的重要组成部分，目的是提高患者生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。职业康复：康复最终目标是使患者回归家庭、回归社会。,