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2018/10/28,1,心肌梗死的诊断与治疗,琼海市人民医院心血管内科,2018/10/28,2,ST段抬高心肌梗死 ( ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI),定义: 心肌缺血性坏死,是在冠脉病变基础上,血管内斑块破裂,冠脉血栓形成,使冠脉闭塞所致。,2018/10/28,3,冠脉病变,常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下: 左冠脉前降支闭塞:左心室前壁、心尖、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 右冠脉闭塞:左室隔面(右优势型),后间隔和右心室梗死,可累及窦房结和房室结。 左冠脉回旋支闭塞:左心室高侧壁、膈面(左优势型)和左心房梗死,可累及房室结。 左冠脉主干闭塞:左心室广泛梗死。,2018/10/28,4,病理,冠脉闭塞 1-2h,大部分心肌是凝固性坏死,间质充血、水肿、伴炎症细胞浸润。(4-6h,受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死。) 坏死组织 1-2周开始吸收,并逐渐纤维化,6-8周形成瘢痕愈合。 病理学分期: 急性期( 6小时-7天),愈合期(7-28天),已经愈合期(29天以上)。,2018/10/28,5,病理生理,心肌坏死心排血量降低,心室重构心衰,心源性休克、心律失常。 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。 Killip分级: I级 无明显心力衰竭 级 有左心衰竭 级 有急性肺水肿 级 心源性休克,2018/10/28,6,临床表现,诱因:重体力活动,过分激动、低血压、休克、严重心律失常等。 先兆:发病前可有乏力、心悸,心绞痛加剧等表现,2018/10/28,7,症状,1.疼痛:部位和性质同心绞痛,但时间长,含硝酸甘油不缓解,伴烦燥、出汗、恐惧感。少数(老年人、糖尿病患者)可表现为休克、心衰 2.全身症状:疼痛发生后24-48h,出现发热,心动过速,白细胞升高,血沉加快等。可见恶心、呕吐和上腹胀痛。 3.心律失常:室性心律失常多见。各种传导阻滞。 4.低血压和休克:烦燥、出汗、肢冷、脉快、尿少、血压低、低血容量或心源性。 5.心力衰竭:开始表现为左心衰竭,随后可出现右心衰竭,右心室梗死开始即出现右心衰竭的表现,伴血压下降。,2018/10/28,8,体征,心界可扩大,心尖区 S1减弱,可有S3或S4,起病2-3天可有心包摩擦音;心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音(二尖瓣乳头肌功能失调或断裂);心律失常。,2018/10/28,9,实验室和其他检查,心电图ST段抬高,呈现弓背向上型(心肌损伤区)病理性Q波(心肌坏死区); T波倒置 动态变化、定位,2018/10/28,10,.,肌红蛋白,CK-MB,肌钙蛋白测定。 心脏超声:室壁运动异常,左室功能,发现并发症。 图注:二维超声示心肌梗塞后室壁瘤形成心尖四腔心切面:舒张期、收缩期,2018/10/28,11,各种血清学指标的比较,2018/10/28,12,血清学指标在AMI诊断中的地位,AMI的表现顺序:临床症状-心电图的改变-血清学指标的升高 绝大多数AMI显而易见,通过症状和心电图即可作出诊断 血清学指标的检查需要一定时间 血清学指标仅作为进一步确诊的手段,或作为某些特殊临床情况下的必须手段 一旦AMI的诊断确立,应立即开始治疗,不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机!,2018/10/28,13,鉴别诊断,急性心包炎 急性肺动脉栓塞:急性右心受累的表现或心电图改变, D二聚体,肺灌注扫描,螺旋CT或肺动脉造影。 主动脉夹层:胸痛剧烈,双上肢血压,脉搏可有明显差别,下肢暂时性瘫痪,偏瘫或主脉瓣关闭不全的表现, X线、超声、CT或磁共振。,2018/10/28,14,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂:缺血,坏死造成二尖瓣脱垂并关闭不全,心尖区SM,收缩中晚期喀喇音,可引起心衰。乳头肌断裂少见,多发生在二尖瓣后乳头肌,见于下壁心梗,心衰明显,可迅速发生肺水肿,可于数日内死亡。 2、心脏破裂:少见,常在起病1周内出现,心室游离壁破裂造成心包积血可猝死。室间隔穿孔在胸骨左缘3-4肋出现响亮的SM,伴震颤,可因心衰和休克数日内死亡。亚急性心脏破裂患者可存活数月。 3、栓塞:起病后1-2周,左室附壁血栓脱落致脑、肾、脾或四肢动脉栓塞。下肢静脉血栓脱落致肺动脉栓塞。 4、心室壁瘤:主要见于左室,体检左心界扩大,收缩期杂音。心电图ST段持续抬高,X线、超声、左室造影。 5、梗死后综合征:梗死后数周或数月出现心包炎,胸膜炎或肺炎,有发热,胸痛等症状。,2018/10/28,15,治疗,2018/10/28,16,治疗-1,1、一般治疗 :至少卧床12-24h,易消化食物,通便药,给氧,静脉通路,低右、糖盐水、极化液等,监护。 2、硝酸甘油:静脉给药用于AMI有心功能不全,大面积前壁心梗,持续缺血或高血压病人24-48h。注意SBP不应90mmHg,心率不应50次/分。然后改为口服,注意耐药现象。 3、吗啡 : 镇痛 4、阿司匹林:第一次应嚼服,2018/10/28,17,治疗-2,5、阿托品:AMI发作至6-8h。窦缓伴低心排出量和周围循环灌注不良或室早、下壁心梗伴度I型或度AVB伴低血压症状,缺血性胸痛或室性心律失常。用硝酸甘油后出现持续心动过缓和低血压。使用吗啡后恶心、呕吐。心室停搏 。 0.5-1mg/次,静注,3-5分钟可重复1次,2018/10/28,18,治疗-3,6、溶栓治疗 适应证:1、ST段抬高(两个或两个以上相邻导联抬高0.1mv以上)时间12h,年龄50%; (2)胸痛基本缓解; (3)2小时内出现再灌注心律失常; (4)血清CK-MB峰值提前出现(14h内)。,2018/10/28,21,治疗-4,7.直接 PTCA或CABG。 8.阻滞剂:心梗12h内可考虑静脉给药(有禁忌证须排除)。倍他乐克 5mg/次,缓慢静注,每5分钟1次,连续3次,然后倍他乐克50mg口服,以后100mg,Bid。降低死亡率,缩小梗塞范围,减少再梗。,2018/10/28,22,9、治疗心律失常,注意纠正电解质紊乱(低钾、钠) 房颤:血流动力学紊乱一电复律,洋地黄、阻剂、恬尔心等。 室颤:电除颤、 200J、300J、360J 室性心动过速: 持续多形性室速,非同步除颤, 200J 持续单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压用同步电复律、 100J,如无心绞痛等可用利多卡因、胺碘酮等。 利多卡因: 50-100mg静注,1-4mg/分,静滴。 胺碘酮: 150mg静注,1mg/分 静滴,6h;再0.5mg/分静滴维持,维持12-24h。 频发、成对室早及非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗(18cmH2O,肺小动脉楔压15-18mmHg时应停止。 (2)应用升压药,可考虑应用多巴胺,阿拉明或去甲肾上腺素等药物。 ( 3)合并心功能不全可合用硝酸甘油或硝普钠。 ( 4) 可考虑在主动脉内球囊反搏治疗的支持下行PTCA或CABG。,2018/10/28,24,治疗,11、处理心力衰竭:吗啡、速尿、血管扩张剂、近期避免使用洋地黄(1-7天) 12、抗凝:应用tPA等须静滴肝素;使用非特异性纤溶制剂(如链、尿激酶等)后应复查APTT,待其维持在对照时间的1.5-2.0倍时开始使用。3-7天 13、ACEI 14、他汀类药,2018/10/28,25,右心室心肌梗死的处理,除溶栓或直接 PTCA外,可补液500-1000ml,如仍有低血压或不能增加心搏量,可使用多巴酚丁胺等正性肌力药物,慎用利尿和血管扩张剂。,2018/10/28,26,并发症处理,心室壁瘤、心脏破裂宜手术治疗 并发栓塞可用溶栓或抗凝治疗 心肌梗死后综合征选用阿司匹林。 AMI后负荷试验的时间仍不确定,3周左右可能是安全和合理的,如估计该病人要做血管重建治疗,则应提前至1-2周。,2018/10/28,27,无症状性心肌缺血,无症状性心肌缺血是指无临床症状,但客观检查有心肌缺血表现的冠心病。 分型:I型无症状性心肌缺血:患者有冠脉狭窄,但病人一直没症状,甚至发生心梗也无疼痛。原因不明,警告系统缺陷。型无症状性心肌缺血:发生于各类心绞痛患者,一部分心肌缺血发作伴有症状,另一部分心肌缺血发作是无症状性的。 检查:静息,动态或负荷试验的心电图检查,核素,冠脉造影。 治疗:同心绞痛,2018/10/28,28,缺血性心肌病型冠心病,心肌血供不足,心肌组织发生营养障碍或萎缩,以致纤维组织增生所致,表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常。 治疗效果很差,需考虑血管再通手术或心脏移植术。 注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗。,2018/10/28,29,冠心病二级预防(2001),1、戒烟,强调避免被动吸烟。 2、血压控制,糖尿病人为130/80mmHg 3、血脂治疗:见ATP 4、体力活动 5、体重控制:BMI18.5-24.9kg/m2,腰围4英尺(男)、3.5英尺(女)(1英尺=0.3048米) 6、糖尿病治疗:采用适当的降糖治疗(包括使用胰岛素),不再强调口服 7、抗血小板或抗凝治疗:阿司匹林,有禁忌证时可用氯吡格雷或华法令 8、ACE抑制剂:适用于无禁忌证的冠心病或其他血管疾病患者 9、阻滞剂:建议用于所有心梗后或急性缺血综合征患者,长期使用,而非至少使用6个月 10、删去了激素替代治疗。,2018/10/28,30,思 考 题,1. 如何对胸痛患者进行诊断和治疗? 2. 心肌梗死的常见并发症有哪些? 3. 心肌梗死进行溶栓治疗的适应证、禁忌证和冠脉再通的标准各是什么? 4. 简述右心室梗死的处理。 5. 简述冠状动脉造影的主要指征。,2018/10/28,31,病例分析,患者男性, 60岁,既往冠心病劳力型心绞痛5年,服用硝酸甘油3分钟内缓解。近日来因劳累心绞痛发作频繁,晨起活动后感胸骨后剧烈疼痛,伴恶心、呕吐、大汗,服硝酸甘油后不能缓解,在当地卫生院检查心电图显示:、aVF导联弓背向上抬高,病理性Q波。2小时后来医院急诊。 1. 该患者最可能的诊断是什么? 2. 如果患者出现血压下降,颈静脉怒张,诊断还应考虑什么?如何明确? 3. 应与哪些疾病相鉴别,怎样鉴别? 4.治疗首先应考虑的是什么?,
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