体外膜肺氧合（ECMO）与护理,ECMO技术路线图,如何提高ECMO质量？,我们应该关注每个细节， 尽可能少犯错误！,ECMO护理的特殊性,良好的重症监护专业护理知识基础 患者不同，护理重点也有差异 同样是ECMO支持下，有的患者病情很稳定，护理工作大部分是常规工作 有的患者出现ECMO相关各种并发症，护理压力很大而且要求非常高,ECMO护理的特殊性：具体差异,最大的不同是患者没有别的生命依靠 在ECMO支持过程：心理煎熬和度日如年的过程 在ECMO支持下患者的临床表现常常看起来并没有实际病情严重。患者家庭、护士、医生常常会产生患者病情稳定的错觉，对各种不良后果准备不足,ECMO护理要求,医护关系：指示明确，量化指标 牢记患者处于濒危状态 检查永远高于经验 清晰的护理界面可以避免很多差错 患者尽管生死未知，但仍然是个“人”,最基础护理目标,舒适和休息 防止并发症 提供给患者足够的支持 切勿发生不该发生的事情,让患者舒适和休息 -跟咱们心外科术后不同,让患者感到生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励 ECMO患者的生理舒适程度应该进行连续观察，并不断采取各种治疗与护理手段来促进患者的休息和提高舒适度 ：药物、体位、清洁、抚触 舒适度评价与镇静麻醉药物应用的关系,情感支持、宣教与鼓励,同情患者 鼓励患者的乐观情绪 提供客观事实增大患者求生欲望,防治并发症,ECMO患者抢救过程中，防治并发症是最重要的护理目标 在开始ECMO前，护理工作着重于患者的生理稳定 一旦开始ECMO之后，各项指标迅速稳定，护理的重点应转移到防治并发症，包括出血、感染和褥疮等,提供恢复的时间,没有一种治疗手段可以实现病人立刻恢复，护理工作就是为了创造一个形成恢复的环境 大部分ECMO患者，最重要的因素是时间 对ECMO患者的监护需要有极大的耐心：快慢是不以个人的意志为转移的 ECMO患者监护的一个典型特点，就是对患者恢复过程的极大耐心和同时对危急状况的迅速反应,ECMO过程护理目标的制定,连续评估（尽量多客观指标） 不断修订各项护理指标要求，尽量不增加负担 护理目标简单明了的表达给每个参与监护的人 出现异常情况的危险度级别和处理汇报程序,神经系统,ECMO的最严重并发症之一：神经系统并发症 神经系统检查与评估 定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大） Glasgow昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施 疼痛和镇静评分 患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统 检查和评估神经系统需要将患者从镇静状态下清醒过来非常重要,神经系统,必要时应用阿片类镇静剂和抗焦虑剂 避免过度肝素化，防止颅内出血 抬高床头，维持患者头部处于正中位促进静脉回流 维持患者处于一定外界刺激和安静交替的状态 提供一定的分散患者注意力的方法，如电视、按摩和音乐等 舒适的休息环境，如减压床垫、保持床单干燥 必要时寻求专门人员对患者进行精神专业支持,呼吸系统护理评估,定时呼吸系统检查评估：重视物理体检 呼吸音出现/消失/是否对称 用力呼吸 呼吸窘迫 如果有胸管，注意检查是否有漏气,呼吸系统护理措施：“肺休息、清洁”,“肺休息”在ECMO支持下避免呼吸机气压伤和高氧，避免肺泡塌陷 “肺休息”原则：降低FiO2和PIP 呼吸次数6次/min 潮气量610根据血气 PIP30 PEEP=10 I:E=2:1 FiO2=0.4,呼吸系统护理措施：“肺休息、清洁”,在吸痰时手动通气避免增大PIP 必要时定时吸痰 在进行胸壁理疗时注意漏气和出血的风险 定时变动患者体位 保持患者舒适、皮肤完整和松解气道分泌物 可考虑俯卧位 肺功能锻炼：定期手动膨肺 定时口腔护理,呼吸系统护理应注意的细节问题,在全身抗凝状态下，进行吸痰操作时应特别当心避免呼吸道出血。同样道理不应该进行鼻深部的吸引操作 定期进行“肺锻炼”方法。即用一人工呼吸皮囊，手动510次呼吸，压力比静息状态气道吸入压（PIP）高5cmH2O，每次维持5秒，每8小时1次 病情许可，促进病人清醒（呼吸道自我清洁）,循环系统护理评估,生命体征 血气分析 肢体末梢温暖 脉搏（VA-ECMO，流量较大时可能摸不到）和有创动脉压检测波形 血容量（CVP/体外循环静脉引流负压监测） 末梢颜色（红润、灰暗、花斑） 尿量 有无水肿,循环系统护理措施：血管活性药物管理,“逐渐减、逐渐加” “敌进我退、敌退我进” 维持一定剂量的血管活性药物持续输入,循环系统护理措施：血压与动脉波形,MAP（7080） 脉压差（心脏容量与搏出） 动脉波形（心脏容量与有效搏出） 心电图（心肌恢复情况） 混合静脉氧饱和度（VA 7580） 心脏能否形成有效搏出是ECMO成败的关键！,循环系统护理措施：HCT维持,循环系统护理措施：HCT维持,pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99% Hb12 pH7.4 PCO240 PO252 Sat99% Hb15 pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99% Hb10,循环系统护理措施：HCT维持,防止失血 输红细胞维持HCT40%左右 输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量,液体平衡状态护理评估,定时检查患者水肿程度、皮肤紧张度和电解质状态 精确计量患者出入量 如果可能每日量体重,液体平衡状态护理的因果关系,患者接受ECMO的时候，大部分患者都会出现不同程度的细胞外液体过多 原因包括全身炎性反应、毛细血管漏出、需要扩容来保证心排量、在ECMO之前的缺血状态造成的肾功能不全也患者常常出现水肿 如果出现明显的水肿，对患者的基础护理措施，如患者体位和防止皮肤破损就尤为重要 在患者恢复正常液体平衡的过程中，准确计量出入量具有重要意义 如果患者液体平衡被打破，应严密监测电解质变化,液体平衡的护理措施,维护尿管清洁通畅计算出入量 明确标明正平衡和负平衡：一块写字板的价值 维护血滤或透析管路 检查电解质状态 通过变换体位和皮肤护理防止组织水肿的并发症,出血、抗凝问题与护理,大概有25的呼吸支持的患者与40的心脏支持的患者出现出血并发症 长时间出血或严重出血可能提前中止ECMO。出血部位可以为颅内出血、胸腔内出血或腹腔内出血，也可能在插管部位、手术部位或胸管部位出血 由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐渐消耗，ECMO患者出血的风险较大 最好的护理干预措施就是严密观察预防出血,出血、抗凝问题护理评估,在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管或气管插管处、尿管和脐带导管处及术野引流处观察有无活动性出血 发现活动性出血或渗出明显增多？,出血抗凝问题护理措施,肝素泵维持：ACT180220秒 输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量 防止出血包括以下措施： 维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路 尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免皮下和肌注 在吸痰、口腔护理和鼻胃管插入过程中避免损伤粘膜 监测血小板计数、红细胞压积、ACT和凝血指标 必要时选择合适的血液制品补充血液丢失,出血抗凝问题护理措施出血了怎么办？,一旦发生出血，由于患者处于体外循环状态出血很难被止住（外院教训） 如果出现较大量的血液丢失，应及时补充血液制品。降低ACT水平，有助于控制出血 但ACT减低同时ECMO管路血栓形成的机会增大，而且管路失效需要更换的时间可能缩短 在ECMO长时间运转时，管路内血栓形成是不可避免的 患者可以无临床症状，也可以表现有严重广泛渗血。此时必须更换整套ECMO管路。在更换管路后，患者凝血指标一般在2448h内恢复正常,血小板从哪里输入？,中心静脉通路？ 氧合器前静脉负压管路？ 氧合器后动脉管路？,ECMO患者皮肤护理评估,维持患者的皮肤完整对于防止并发症和改善患者转归具有重要意义 每天对患者进行全身擦浴和更换床单的同时进行全身皮肤检查 皮肤检查应包括静脉通路和ECMO插管部位 进行ECMO患者如果为经胸插管，需要特别注意皮肤的完整性,皮肤护理措施,保持皮肤完整性需要良好的全身营养状态和维持足够组织灌注 保持皮肤完整性的护理措施有经常变动患者体位，避免局部组织受压灌注不足。一般为间隔34小时 容易皮肤破损的部位包括头后部、骶尾部和足跟部 防治褥疮的最重要手段是通过评估及时预见到患者发生褥疮的风险并在形成褥疮前及时进行干预,皮肤护理措施,如果患者胸骨正中切口开放状态需要定时敷料更换和使用抗生素。 发生皮肤破损的地方可能成为感染源。另外，皮肤穿刺或切开部位，如静脉通路和插管部位，可增加感染风险。对静脉通路部位定时换敷料和使用消毒液处理插管部位（如优碘或洗必泰）可降低感染风险,消化系统护理目标,防止消化系统并发症，保证患者有足够的营养支持来帮助恢复过程 最常见的并发症是消化道出血、腹胀和消化道运动减少,消化系统护理评估,定时进行胃肠道评估，包括 检查是否有腹胀 腹部是否柔软 肠鸣音数量 对胃肠营养的耐受性 鼻胃管引流物的性状和大便性状 营养状态评估包括每日秤体重，可以的话计算蛋白和热量摄取量,消化系统护理措施,维持鼻胃管或口胃管进行胃肠营养或胃肠减压 应用胃肠或胃肠外营养 保持大便正常性状,消化系统护理措施细节问题,采用插营养管至空肠管可避开胃动力不佳、胃胀气和呕吐的风险。一旦开始肠道营养，应注意大便性状以确定患者能否耐受 鼻胃管或口胃管必须定期检查，防止可能的鼻咽腔或口咽腔粘膜出血 如果患者不具备具有正常功能的消化道或者不能耐受经胃肠人工营养，应采用胃肠外营养。对胃肠外营养的耐受评估可采用监测血糖,患者体温护理,患者的体温可以通过体外循环系统变温器主动控制体温 为了降低氧耗，一般控制体温36度左右,人体管道的护理,注意无菌操作，可能污染的三通接头等及时换掉 尽可能的避免抽血推药等操作有空气进入管道 尽量维持原有人体管道的通畅，非必要时避免插入新的管道 体外循环插管皮肤周围的血痂保持无菌，定时换药即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止出血,体外循环管道的护理,插管侧肢体末梢血运的观察,体外循环管道的护理,静脉引流管路有无抖动？ 血容量不足 管道打折 避免直接通过体外循环回路采取血标本（怕进气）,关于ECMO相关医院感染我们需要知道的,导致ECMO患者继发感染的最大风险因素是长时间ECMO血管插管 常规气管插管、中心静脉导管和动脉测压采样导管、尿管等都增加患者继发感染的风险 ECMO相关医院感染发生率为小儿20%， 成人45%。其中ECMO相关血行感染是最常见的医院感染类型,关于ECMO相关医院感染,以往ECMO继发院感多为G+球菌，现多为G-杆菌 ECMO风险因素：支持超过710天 ECMO感染表现比较“怪”：为啥不发热？,如何控制ECMO继发感染？护理细节！,正确洗手 无菌操作 避免开放输液 血制品输液器每4h更换 三通操作：避免污染，尽量减少液体与空气直接接触,清晰的护理界面-管线清晰,管道排列清楚 呼吸机管路/输液管路/监测导线电极：分区清晰 ECMO管路，明确用红蓝箭头标识不干胶在ECMO管路不同部分标明血流方向,清晰的护理界面清楚的提醒信息,患者周围所有护理界面 任何需要提醒的信息：红、黄、绿三色标注不同的提醒级别 红色：禁止！或发生上述情况，需要立即告警求援 黄色：注意；设备非紧急小故障需注意；或发生所列情况需电话告知ECMO具体管理人员 绿色：所列情况可以由护士自行处理，同时记录并交班时告知ECMO管理人员,护理目标在整个ECMO团队中的作用,医生护士 上一班护士下一班护士 明确的量化护理目标 文字表达明确，评判标准一目了然 避免误解、遗漏和争执 病历医嘱不能代替护理目标 国际和国内优秀重症监护团队的成功经验,举例：,本班要求出入量平衡 ACT维持200秒，低于180，加大肝素泵量 每2h血气、ACT 观察左脚血运，并交班时记录，出现，找，电话 接班时肝素盐水冲下肢侧路三通，避免进气 本班HCT要求不低于35，低于，输红细胞400ml 预计8pm订血小板到，通知ECMO值班,ECMO工作是个团队,ECMO抢救的都是濒危患者 护理工作具有非常重要的意义 定期正确培训极为重要 所有的细节都可能是决定患者生死的环节 团队成员都是为了患者的生存机会而努力,