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2011年深圳市医院 护理管理质量评估标准 解读,马晓华,参照标准,广东省“创建优质护理服务示范工程”二十条指导意见 广东省医院等级评审标准与评分细则 2010版评估标准,深圳市医院护理管理质量评估标准(2011版),一、护理管理(25分) 二、优质护理服务(55分) 三、护理技术( 20分),一、护理管理 考核内容1(2分) 院领导每季度召开会议或护理行政查房一次,听取意见,研究推广优质护理工程。 评估方法:查记录,缺1次扣1分。,一、护理管理 考核内容 : (5分) 增加护理人员数量。 全院普通病房平均护士数与病房实际床位数的比例应当0.4: 1, 全院临床护士占总护士比例95%; 建立完善的护工管理制度,严格限定护工的岗位职责,不得从事护理技术工作。,一、护理管理,评估方法: 1、抽查2个病区,病区护士与临床实际开放床位数比0.4扣1分;0.38扣2分;0.36扣3分;0.34扣4分,0.32,扣5分。 2、临床一线注册护士占全院注册护士总数比95%扣2分;90%扣4分;85%,不得分 3、查看护工(各类非注册护士从事护理辅助工作者统称)管理资料,未规定职责范围或职责不明确,扣2分。检查中发现有护工从事护理技术工作,扣3分,一、护理管理 考核内容 (2分) 强化护理部垂直管理职能,护理部依据岗位职责、工作量和专业技术要求实施弹性的护士人力资源调配,直接调配和考核全院各病区护理人员的管理模式。,一、护理管理,评估方法: 1、查人事部门资料,护理部无对护士招聘、调配、晋级晋升、评优考核等权利,每项扣1分。 2、查护理部资料,护理部无法调配各病区护士,扣2分。 3、调查机动护士人力资源库,未建立机动护士人力资源库,扣2分;资源库人数低于全院护士人数的1%,扣1分。,一、护理管理 考核内容 4 (5分) 制订全院统一的护士的薪酬分配制度, 向护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜, 根据护士工作量、质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评。 提高一线护士福利待遇,实行同工同酬。,一、护理管理 评估方法: 1、查医院薪酬分配资料,薪酬分配平均制,未向临床一线高风险、技术性强岗位倾斜,扣3分。 2、科室护士的绩效未与护理工作质量、患者满意度挂钩,扣2分。 3、临聘护士与在编护士的绩效工资标准不一致,扣3分。,一、护理管理 考核内容5 (3分) 严格按卫生部对护理文书相关要求规范、简化书写,全院统一制订归档护理文书清单,制订表格式护理文书。 表格式护理记录单。 护理记录为实时记录,客观、准确、完整,护理记录单的“观察与护理”项目(空白可选择的部分)符合专科病情需要,能动态反映患者的病情变化。,一、护理管理,评估方法: 1、抽查10份归档病历,每发现一份超规文书病历扣0.1分。 2、未建立全院统一的护理文书清单,扣3分。 3、查1个手术科室、1个非手术科室运行病历各2份,未建立表格式护理文书,小综述记录,每个护理单元扣2分。一项不符合卫生部病历书写规范,一处扣1分,,一、护理管理 考核内容6 (3分)、 建立健全支持保障系统,采取有效措施减少病房护士从事非护理工作。 评估方法: 听汇报,看现场,未建立支持系统(输送中心、药物配置中心等), 下列项目每项扣1分:护士实施科室财务结算工作;口服药品摆放工作;物品物资的清点和运送工作;检验标本和结果的运送工作;医嘱录入等工作。,一、护理管理 考核内容7 (2分)、 各级护理管理人员每年接受市级以上的护理管理培训,新上岗的护士长要接受有计划的培训。 评估方法: 查护士长培训计划,随机查2-3名护理管理人员的培训证或培训记录,1人不达标扣1分。,一、护理管理 考核内容8 (3分)、 加强护理工作职业健康与职业防护。 评估方法: 查看1-2个医院感染控制重点科室(如手术室、血透室、供应室、重症监护室等)未落实标准预防措施每项扣1分,卫生防护、医疗保健措施及必需的卫生防护用品。未落实扣1分。,标准预防技术,来访者进入前到护士站登记 请通过接待室进入 进入前需要适当的呼吸道防护 保持入口处房门关闭 离开房间时要洗手 准守一般的规则,二、优质护理服务(55分) 考核内容 全院开展优质护理服务病区数与普通病区总数之比III级医院80%,其他医院60%。 评估方法: 查资料,数据以检查前一月上报卫人委信息表为准。未达标,每低5%扣5分;低于目标值的一半时,全项分得0分。随机抽查3个创优病区。,二、优质护理服务 考核内容1 (10分) 改革功能制护理模式,落实责任制整体护理,责任护士履行基础护理、心理护理、病情观察、治疗和健康指导等工作职责,为患者提供连续、全程的护理服务。,如何改革临床工作模式,护士管床责任制: 护士床边工作制:,护士管床责任制,个人管床:每个责任护士“分管”一定数量的病床(人)每个病人都有固定护士管 小组管床 :由几名不同层级的护士组成小组,共同对一组病人负责;每个责任小组都有一个组长,小组里每个护士分管一定数量的病人,有明确的岗位职责 8小时在岗,24小时负责,无论在班与不在班,在医院不在医院,管床护士都要对病人“负责”,床边工作制,常态情况下,护士是在病房或病人身边工作 护士工作站前移到病房 护士有床边工作车,床边工作车上携带有其负责的主管的病人所需要的所有治疗、护理、记录的用具,尽量减少来 回走动的时间 护士在床边及时观察患者的 生命体征和病情变化,管床护士在护理病人时应知道: 1、我照顾怎么样的病人? 2、应住院多久?检查/治疗基本方案怎样/手术时间? 3、手术后/治疗期间可能会有什么并发症出现?怎样预防? 4、用药?饮食?睡眠习惯?生活卫生习惯? 5、病人在出院前有关他在家的护理应该知道什么? 6、有什么健康危险我可以帮助病人减少?,二、优质护理服务 评估方法: 1、抽查1-2个病区的护士岗位职责,无落实护士管床、管病人的责任制”和护士床边工作制,一项不符合要求扣3分; 2、提问责任护士2名,熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况,一项不合格扣1-3分。,二、优质护理服务 考核内容2 (5分)、 实施层级护理管理,分层配置合理, 护理组长、高级责任护士、初级责任护士其职责在实际工作中得到体现。,层级管理,专科护士、 高级责任护士、 责任护士、 助理护士 不同层级护理岗位,给予不同的工作权限和待遇,履行不同的岗位职责和工作任务,满足不同病人、不同疾病及病情的需要,确保护理质量。,二、优质护理服务,评估方法: 1、查护理部未设立组长、高级责任护士、责任护士(初级)、助理护士等层级岗位,各层级岗位的职责、工作范围及权限不清晰,扣3-5分。 2、查1-2个护理单元在实际工作中未见体现各层级的岗位职责,每个护理单元扣2分,,二、优质护理服务 考核内容3 (10分) 依据护理工作量和患者病情配置护士,每名责任护士平均负责患者数量不超过8个,每名患者住院期间全程均有相对固定的责任护士对其负责,保证护理质量。,二、优质护理服务,评估方法: 1、责任护士平均负责患者数量8个,每超过1人扣1分,最多扣5分。 2、抽查护士及患者各2名,如患者不知晓责任护士、责任护士无固定分管患者,一项不合格扣1-2分 3、合理调整排班方式、弹性排班,减少交接班次数,为患者提供连续、安全的护理服务。30张病床的护理单元,且一级护理患者数大于10人时,中午班、晚夜班护士人力不少于2人,一项不合格扣2分。,二、优质护理服务 考核内容4 (5分) 在病房醒目位置公示卫生部的不同级别护理服务标准。 评估方法:未公示,不得分;,二、优质护理服务 考核内容5 (5分) 根据患者病情及自理能力,医护共同确定护理级别。责任护士熟悉所负责患者的病情、治疗要点、饮食和营养状况等,并与患者充分沟通 评估方法: 1、抽查主管医师及责任护士各3名不掌握护理级别所要求的服务内容,每名扣2分 2、管床护士加强与医师沟通,反映患者治疗效果和需要,提出护理级别的建议,一项不合格扣1分。,二、优质护理服务 考核内容6 (5分) 生活护理不依赖家属陪护或自聘护工 评估方法: 每护理单元抽问患者(家属)及护工3名,未落实每护理单元扣3分。,二、优质护理服务,考核内容7 (5分) 定期进行满意度调查,有统计比较,有持续改进的措施。 评估方法: 查护理部及一个护理单元对护理工作满意度的调查分析资料。未定期进行满意度调查扣5分,未作调查分析和改进扣2分。,二、优质护理服务,考核内容8 (10分) 患者安全目标制度(如查对、用药、危急值、不良事件报告等十大目标)得到有效落实执行。,二、优质护理服务 评估方法: 1、未建立各类目标制度,缺一类扣1分, 2、患者参与安全管理,现场抽查1-2名高危患者,护士有否主动告知跌倒、坠床、烫伤等危险,并给予警示标识、语言提醒及相应的帮助。一项不符合扣1分。 3、建立医嘱和治疗双人查对制度,现场检查及提问1-2名管床护士如何实施查对工作。一处不符合要求扣1-2分。,考核内容8 (10分) 患者安全目标制度 评估方法: 4、现场检查各种风险预警标识和患者身份标识,各种管道标识和特殊用药标识,使用细胞毒性药物、高渗药物挂“防外渗安全警示”标识,一项不合格扣1分,二、优质护理服务,导管标识,高危药品标示,考核内容8 (10分) 患者安全目标制度 评估方法: 5、查护理部不良事件及护理纠纷报告及处理程序,是否对已发生护理事件进行回顾性分析,寻找系统方面的隐患。 没有报告和处理程序扣1.5分, 有报告无分析扣1分, 未能寻找系统方面的原因并完善制度扣0.5分,二、优质护理服务,考核内容8 (10分) 患者安全目标制度 评估方法: 6、查护理部资料,追踪2-3个质量指标,评估有无进行分析改进和及时检讨工作流程与制度的有效性。一项不符合要求酌情扣1-2分,二、优质护理服务,第一部分 基础护理质量指标,1、使用药物错误的发生例次 2高危药物外渗的发生率(%) 3、输血反应发生率(%) 4、护士发生锐器伤的例数(例) 5、PICC置管病人非计划拔管发生率() 6、压疮发生率(%) 7、医源性皮肤损伤发生率(%) 8、失禁病人皮肤损伤发生率(%),第一部分 基础护理质量指标,9、 患者跌倒发生率(%) 10、患者走失发生率(%) 11、患者误吸/误食/窒息例数(例) 12、运送患者意外事件发生率(%) 13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生率(%) 14、深静脉血栓的发生率(%),第二部分 重点专科护理质量指标 (8个专科),一、新生儿/NICU护理质量指标 二、糖尿病护理质量指标 三、骨科护理质量指标 四、助产专科质量指标 五、急诊护理质量指标 六、成人/综合ICU护理质量指标 七、手术护理质量指标 八、血液净化护理质量指标,指标,护理质量指标统计分析,分析,统计,收集,收集数据采用统一设定表格,采集时间段一样 谁收集每天A、N班组长、当事人。 月底的统计 建立护理质量指标的本底数据。,如何进行数据的收集?,2009与2010中心静脉导管相关血流感染率比较,3.2 2.4 ,2009与2010呼吸机相关肺部感染率比较,31 27 ,2009与2010 导尿管相关尿路感染率比较,其他指标统计情况,专科护理质量指标的比较,案例,如何进行统计和结果分析? 关键指标的确定 追踪2-3个关键质量指标,进行分析,及时检讨工作流程与制度的有效性。,如何进行统计和结果分析?,2010年6月对ICU院感监测,其中呼吸机相关肺部感染率1例,中心静脉导管相关血流感染率2例,导尿管相关尿路感染率3例。“新入院患者数”100人,“住在ICU患者日数”为368日,“使用呼吸机患者日数”为105日, “使用中心静脉导管患者日数”为127日,“使用导尿管患者日数”为358日则: 1、病例感染率8/(100+11) 100 7.21 2、患者日感染率8/368 1000 21.74 3、呼吸机相关肺部感染率1/105 1000 9.52 4、中心静脉导管相关血流感染率2/127 1000 15.7 5、导尿管相关尿路感染率3/3581000 8.38 ,
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