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景德镇第二人民医院 朱翠筠,羊水栓塞,羊水栓塞(AFE)在分娩过程中羊水进入母体血循环,产妇突然出现呼吸循环功能障碍(急性肺栓塞)、过敏性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭等临床症状,为极严重的分娩并发症。,羊水栓塞死亡率高: 1、我国孕产妇死亡率:2000年53.0/10万2011年26.2/10万。 2、 前四位死因:2000年报告:产科出血、妊高征、妊娠合并心脏病、羊水栓塞。2010年报告:产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病。 3、羊水栓塞发生率相对上升。,抢救成功率低,1、抢救不及时; 发生率低:1:800010000 不能预测 起病急骤,来势凶险 1/3患者猝死于发病后半小时,另1/3在以后的1小时内死亡; 目前没有确切的实验室诊断方法,主要依靠临床诊断。 2、抢救不规范。 病情复杂:呼吸循环衰竭,急性肺水肿严重低氧血症严重低血压休克神志不清产后大量出血,血不凝肾功能衰竭 传统的救治措施难以做到针对性抢救:,34岁,妊娠42周,G4P1,LOA, 羊水过多(AFI 22.4 cm),缩宫素引产过程中,自然破水,羊水清,停缩宫素,2mih后烦躁不安,神智不清,全身青紫,BP 70/40mmHg, 脉搏50次/ min,胎心75次/ min,考虑羊水栓塞,立即面罩给氧,建立多条静脉通道,地塞米松、阿托品、罂粟碱、肝素等, 5min后呼吸心跳聚停,立即给予肾上腺素1mg静推,气管插管,胸外按压,心电监护显示室颤,除颤后转为室扑,随后转为窦性心律,心率190次/ min,血压96/52,神志不清,胎心音30次/ min,紧急剖宫产术,新生儿Apgar评分1分,复苏后3-4-5分,胎盘娩出后,宫腔出血多,血不凝,出血量1500ml,试管法凝血时间30 min,行全子宫切除术,同时给予输红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀及凝血酶原复合物等凝血因子。术后BP 110/70 mmHg,P 90次/min,血氧饱和度100%,意识未恢复,转ICU继续救治,10天后痊愈出院。,一、发生羊水栓塞的条件 (一)基本条件:1、羊膜腔内压力增高。2、胎膜破裂。3、开放的静脉血管。,(二)高危因素,1、高龄初产、经产妇。 2、羊水过多。 3、前置胎盘。 4、胎膜早破。,(三)发生诱因 1、缩宫素引产 2、破膜后 3、宫缩强、产程快 4、分娩后,二、临床表现及诊断 (一)典型临床表现 1、呼吸循环衰竭产时突然发现寒战、呛咳、呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷,血压下降,心率加快。 机理:肺栓塞 (1)羊水有形成分经肺动脉进入肺循环,使肺部小血管痉挛,肺血管阻塞。 (2)羊水有形成分,激活凝血系统,肺小血管弥漫性血栓形成,肺小血管进一步阻塞。 (3)肺血管迷走神经兴奋,支气管痉挛,分泌物增加,呼吸道阻塞。 (4)肺通气、换气功能下降,缺氧,氧饱和度急剧下降,各脏器缺血缺氧。,2、过敏性休克羊水为致敏原引起速发型变态反应,导致过敏性休克,出现血压骤降甚至消失。 3、DIC引起的出血羊水中大量的促凝物质,在血管内产生大量的微血栓,消耗大量凝血因子及纤维蛋白原,发生DIC,血液不凝固,严重的产后出血及失血性休克。 4、急性肾功能衰竭休克、DIC,肾脏急性缺血导致肾脏功能障碍和衰竭。,(二)不典型表现(1)前驱症状:寒战、胸闷、心率加快;(2)胎儿窘迫;(3)产后出血:休克出现早;休克与出血量不成比例(排除腹腔内出血、宫腔积血、阴道血肿);(4)阵发性子宫出血,宫缩剂无效;(5)产程中出现不明原因的血尿。有上述情况时均应考虑羊水栓塞。,(三)DIC实验室检查 1、血小板计数100109/L; 2、纤维蛋白原含量 1.5g/L或进行性下降; 3、凝血酶原时间(PT)延长,部分凝血活酶时间(APTT)延长; 4、试管法凝血时间异常; 5、3P试验阳性。,三、处理措施 (一)紧急处理措施组成“5人分娩小组”:助产士3人,产科医生1人,麻醉师1人。实施抢救,分工明确。 1、迅速、同时建立三条输液通道,实施下列紧急处理: (1)缓解肺血管痉挛和支气管痉挛,改善肺通气、换气功能,纠正低氧血症盐酸罂粟碱:3090mg+5%GS20ml,缓慢IV;松弛平滑肌,降低小血管阻力。阿托品:解除肺血管和支气管痉。1mg+5%GS10ml,IV,每15分钟重复使用1次,直至症状缓解为止;氨茶碱:250mg+5%GS20ml,缓慢IV。,紧急处理措施,在抢救过程中,如发现心率、血压急剧下降,静脉推注阿托品效果差,应立即给予肾上腺素1mg静推,如出现心跳聚停,立即心肺复苏,随时进行电除颤。 (2)抗过敏:大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉,保护细胞。常用地塞米松20mg静脉缓慢推注,继之用地塞米松20mg加入5%葡萄糖液中静脉点滴。 (3)肝素钠:羊水栓塞初期,血液中高凝状态,尽早使用肝素,可预防血管内微血栓的形成。方法:肝素2550mg加入0.9%NaCl100ml,静滴1h,,紧急处理措施,2、改善低氧血症:保持呼吸道通畅,立即面罩给氧,维持SaO290%,SaO290%时,麻醉师立即气管插管正压给氧,以改善肺泡毛细血管缺氧状态,从而保证心、脑、肾等重要器官的供氧。同时行颈内静脉置管,测中心静脉压,指导输液治疗。严重低血压休克,快速补充血容量。,(二)积级处理措施:,1、积极的产科处理 经过紧急处理后应积极进行产科处理,立即结束分娩。在第一产程,宫颈口未开全或第二产程无条件阴道助产者,即使病情尚未稳定,均应尽快剖宫产终止妊娠,终止妊娠目的:减少羊水继续进入母体血循环,阻止病情发展;缩短胎儿宫内缺氧时间,改善新生儿预后; DIC,术中大出血,及时子宫切除术;手术过程中,呼吸机辅助呼吸,以利于呼吸管理。,积极处理措施:,2、抗休克:包含过敏性休克、心源性休克及失血性休克。 补充血容量:先快速输入晶体、胶体液,随后输入红细胞,测定中心静脉压指导补液速度和补液量; 血管活性药物:在补充血容量过程中,如血压低,可使用升压药物,如多巴胺、去甲肾上腺素,根据血压调整速度; 心源性休克导致的低血压,可适量使用强心剂:常用去乙酰毛花苷0.20.4mg加于5%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注。 纠正酸中毒:5%碳酸氢钠250ml静脉滴注,根据血气分析结果调整用量。,积极处理措施:,3、 纠正DIC 用肝素的基础上,补充各种凝血因子。 新鲜冰冻血浆:与输入红细胞按比例补充; 血小板:1U可提高5000/L的血小板; 冷沉淀:有、因子及纤维蛋白原,1U可增加纤维蛋白100mg/L,相当于200ml冰冻血浆; 纤维蛋白原: 250ml新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原100mg/L;,积极处理措施:,凝血酶原复合物(普舒莱士),200单位/并,每血浆当量单位相当于1ml新鲜人血浆中的、凝血因子含量。一次可输入600血浆当量单位; 使用小剂量肝素,预防输入体内的凝血因子被继续消耗,形成新血栓,用法:每次肝素8mg(1000u)加于0.9%氯化钠注射液40ml缓慢静脉注射; 根据凝血功能监测,调整各种凝血因子的用量; 抗纤溶药物:纤溶期用氨基己酸4 6g+5%GS100ml 静脉缓滴;或氨甲环酸0.5 1.0g+5%GS100ml 静脉缓滴。,积极处理措施:,4 、防治肾衰 病情稳定,生命体征改善后,如尿量仍少,使用利尿剂,维持尿量30ml/h,如无效果,应考虑血液透析治疗,以渡过急性肾功能衰竭阶段。,六、预防 (1)人工破膜不能在宫缩时进行,注意使羊水缓慢流出;用针头,不用钳破膜。 (2)合理安排人工破膜、催产素与前列腺素应用; (3)正确掌握缩宫素使用方法: 先打好点滴、调好滴数,再加缩宫素; 缩宫素引产,临产后,停用缩宫素,特别是经产妇;,缩宫素催产时,产程太快,立即停用缩素; 行人工破膜时,要停用缩宫素点滴; 胎儿窘迫,立即停用缩宫素。 (4)宫缩过强时适当应用镇静剂、硫酸镁和硫酸舒喘灵等 (5)严格掌握剖宫产指征,术中注意吸净羊水,之前不急于用缩宫素。 (6)产程中任何处理都应该有指征。 (7)产时禁压宫底。,谢谢!,
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