湘省医 院发201633 号湖南省人民医院关于建立分级排查机制强化医疗质量与行风管理的规定为加强医疗卫生行风建设，不断提升医疗质量，保障医疗安全，增强医务人员的责任意识，建立常态化分级排查机制，紧紧围绕医疗过程中的合理检查、合理用药、合理收费，针对问题持续改进，杜绝过度医疗，提高病人满意度与获得感。根据 2016 年省委巡视组建立长效机制的要求，结合医院实际情况制定本规定。一、分级排查（一）个人自查1主管医师：每日检查医嘱的合理性、记录的完整性、带教的准确性。每月填写自查表报科主任，内容包括投诉次数、收取湖南省人民医院文件- 2 -或退还“红包”礼金回扣数量。2上级医师：为总住院医师、科秘书和带组的组长，每日检查管理范围内每个医师对于每一个病人的缺陷，检查病历记录的时效性和准确性，每月抽查分管范围内 3-5 份病历，对不合理使用药品或耗材的情况进行分析，并提出问题和整改建议报科主任。3主任：按照一岗双责的原则，每日晨会反馈前一天病危和重点手术病人处置情况，每周 1 次主任查房和业务学习，每月分析全科医师自查情况，组织出院病人质量与行风分析会。（二）科室互查1学科内部：每一个学科由大科主任（或学科带头人）每月组织各病区或亚专科进行一次以上的业务学习和疑难病例讨论，制定和落实疾病诊疗常规，规范临床路径，了解专业前沿进展。针对典型病例进行诊疗合理性剖析，分析每个病区自查存在的不合理性进行整改。2专家病历检查：具有副高职称及以上专家每月查看 3 份疑难重症（C/D 型）病历或死亡病历，作为晋升上一级专业技术职务的必备条件。实行首查负责制，专家对检查病历的质量和诊疗合理性负责，如上级其他检查有不合格现象时，由检查专家负责。- 3 -3质控办：重点监测每月全院抗生素应用前 5 位、辅助药物使用前 5 位、外科辅料使用前 5 位、高值耗材使用前 5 位的病历，随机抽查其中各 5 份病历，进行合理性分析。对全部死亡病历，纠纷病历、医保拒付病历进行检查。（三）行政职能部门抽查1医务部：建立日常巡查制度、高风险病人谈话制度、季度医疗质量安全与行风点评制度，针对个人自查和科室互查的问题、三个不合理现象、医患沟通不畅、服务能力不强等进行分析，提出解决措施。每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标。2门诊部：提高门诊预约率，按照五个当天的要求优化就医流程，每日抽查 50 份门诊处方（包括单张金额超过 300 元的大处方），交由药学部进行分析，每月将 CT、MRI 等大型设备检查阴性率最高或重复检查最多的病历进行分析。3医疗保险部：每月对医保拒付数额排名前 10 位的科室和医师进行通报。自费比例排名最高的前 10 位科室和医师每月抽取 3 份病历进行分析。4物价办：每月随机抽查病历 20 份，分析收费是否合理。对每一份价格投诉病历进行分析，针对投诉点扩大检查面，同步抽取相关问题点的不同科室病历 10 份进行分析。- 4 -5信息中心：严格管理各种数据的管理和保密工作，数据统计只能在授权下完成，杜绝统方。6监审部：每月主持召开患者座谈会，随机抽取第三方满意度调查在后 10 位科室的患者，针对患者提出的问题举一反三，进行扩大问卷调查，形成专题督导，持续改进。7精细化管理办公室：对每个行政部门抽查发现的问题进行分类，根据性质的严重程度分为一至四级缺陷，每月在精细化管理月报上通报。（四）院领导重点专项检查1医疗行政查房：由分管副院长带领，医务部牵头，护理部、门诊部、科研部、教学部、物价办、临床药学部、检验科等相关业务管理部门，对临床医技科室按照制定的统一标准进行检查，每个科室每年最少 2 次。查房内容主要涉及医疗核心制度、诊疗三个合理性、行风、科室管理等，量化为分值，作为科室年度考核、评先评优、负责人目标考核的重要依据。2院长现场办公：针对就医流程出现的突出问题、病人反映强烈的问题、医院管理难以解决的问题，进行专题讨论和现场调研，分析原因，找出问题点问责，明确职责，改进提升。二、具体措施（一）组织保障- 5 -1成立医院全面质量控制与医疗行风监管领导小组：组长由院长和党委书记担任，常务副院长担任副组长，其他院领导和相关部门负责人担任成员。办公室挂靠在医务部。2成立医院专家委员会：建立专家库，每次抽取相关专家，对纠纷、重大问题、诊疗合理性等进行讨论，决定停用相关药品、耗材，决定事件性质和处理结果。（二）处理方式1通报：（1）质量安全讲评会通报：医务部将日常巡查和每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率的情况，在讲评会上进行点评；对全院每月应用量排名前 10 位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材进行通报。（2）院周会通报：针对个人自查和科室互查的问题、临床诊疗三个不合理现象、医疗行政查房和院长现场办公需要解决的问题在周会上通报。（3）精细化管理月报：医师每月没有按时按质完成自查为一级缺陷。上级医生没有每月检查分管范围内药品排名第一位医师病历 3 份的，主任没有组织每周 1 次主任查房和业务学习、没有组织每月出院病人质量与行风分析会的，大学科没有组织每月各病区或亚专科进行疑难病例讨论的，行政职能部门监管工- 6 -作不到位的属于二级缺陷。出现纠纷投诉的属于三级缺陷。存在”红包”、回扣、违纪、差错事故者属于四级缺陷。2约谈（1）科主任约谈：约谈对全院每月应用量排名前 10 位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的医师，分析原因，提出整改措施。（2）行政职能部门约谈：约谈连续 3 个月全院每月应用量排名前 10 位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的科室主任，分析原因，提出整改措施，将问题点交精细化管理办公室。（3）分管领导约谈：约谈连续半年药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标不达标、对全院每月应用量排名前 10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的科室主任，约谈违纪违规、差错事故的医务人员。年度内取消评先评优资格。（4）医院主要负责人约谈：约谈对医疗行风建设造成严重不良影响者，并追究责任人的责任。3专项处理（1）在医疗服务、医疗设备、物资采购等活动中有收受”红包”、回扣或提成、统方等商业贿赂行为，暂停执业，按照党纪政纪- 7 -的规定处理。（2）严禁各科室私自采购药品、医用耗材和检验试剂材料，私自接受设备捐赠，私自签订对外具有经济往来的技术合作协议，私自收取各种技术服务费用。否则将问责科室负责人，并按医院有关规定予以处罚。（3）医疗纠纷与赔偿案例由医院专家委员会讨论，分析原因，界定责任，落实到人，整改到位。按照赔偿额度和责任划分，由个人、科室和医院三级承担，对于大差错及以上案例的责任人影响晋升晋级。（4）用量连续 3 个月排在前 3 位的药品、耗材，经药事管理委员会或专家委员会讨论后暂停使用。湖南省人民医院2016 年 8 月 11 日- 8 -湖南省人民医院 2016 年 8 月 11 日印发- 9 -湘省医 院发201634 号湖南省人民医院关于进一步完善严禁工作人员收受”红包”、回扣的规定为进一步加强医院行业作风建设，根据湖南省委巡视八组建立长效机制的要求，按照关于进一步加强全省卫生计生系统行风建设工作的通知（湘卫医发201527 号）文件精神，结合医院实际，特制定本规定。一、分层防控（一）科室与部门1各部门负责人为第一责任人，对科室全体成员实行监管。2结合日常工作和行风建设要求，每月组织职业道德教育和医疗核心制度学习活动各一次。3严格遵守工作制度和流程，不接受企业的提成与回扣，严禁私自收费，严禁设立小金库。湖南省人民医院文件- 10 -4拒绝收受任何形式的”红包”礼金，对当时难以拒绝的，应在 24 小时内主动交入患者的住院账户并出具收据，如患者未办理住院或门急诊离院的，必须在 24 小时之内上交医院，不准随意自行处理。5严禁有偿转诊转治病人行为。严禁医务人员有偿介绍病人到外院做检查、治疗、购药、住院等行为。（二）行政职能部门1每周通过行政业务查房，督查各项核心制度的落实情况，将收受”红包”、回扣作为查房内容之一。2医院外网设立院长信箱，在医院显要位置设立举报箱，公布投诉电话，接受社会各界人士和广大患者的监督。3通过每季度满意度调查、每月投诉结果分析、医疗质量安全与行风建设分析点评会等措施实行监管。4禁止任何形式商业目的统方行为，信息中心上线防统方专业管理软件，每月进行一次全面排查，定期修改核心数据库密码。（三）院级层面1医院党政一把手亲自抓，成立医院行风领导小组，分管领导具体落实。- 11 -2落实重点部门负责人和关键岗位工作人员定期轮岗制。人事、财务、基建、设备、药剂和采购等部门按规定进行轮岗。3规范医用耗材等的采购，实施年度招标。4完善医院绩效管理方案，出台科室绩效二次分配指导意见文件，规范医务人员行为。5建立分级排查制度，开展个人自查、科室互查、职能部门抽查和院领导重点专项检查四个层级的监管，形成长效机制。6强化纪检监察监督责任。监审部严格落实监督、执纪、问责职能。二、处罚措施（一）工作人员违规收受各种形式的”红包”、回扣等一律收缴，按精细化管理四级缺陷处罚，并给予诫勉谈话、暂停处方权、取消当年评优评先资格、延聘或低聘专业技术职务 1 年等处理。（二）科室内出现一次”红包”、回扣的情况，扣科主任一个月津贴，科室当年综合目标管理考核不合格，取消当年评先评优资格，按精细化管理四级缺陷处罚。（三）对索取各种形式”红包”、回扣的工作人员，视情节轻重给予除以上处罚外，构成违纪的，给予党纪政纪处分；情节严重涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。- 12 -（四）对多次发现各种形式”红包”、回扣的情况，给予部门主要负责人和直接责任人诫勉谈话，并按照干部管理规定给予降职、免职处理；构成违纪的，给予主要负责人和直接责任人党纪政纪处分，情节严重涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。湖南省人民医院2016 年 8 月 11 日湖南省人民医院 2016 年 8 月 11 日印发- 13 -湘省医 院发201635 号湖南省人民医院关于提升病人满意度的相关规定为进一步提高医院行风建设水平，提升病人的满意度和获得感，特制定本规定。一、组织管理成立“提升病人满意度办公室”，挂靠在精细化管理办，负责多渠道开展病人满意度测评，建立数据库，运用评价结果，持续提升医院服务能力。二、途径（一）三方满意度调查委托第三方调查机构每季度开展满意度调查，根据调查结果评价各部门和医务人员在服务、质量、安全、行风等方面的执行情况。- 14 -（二）病友座谈会监审部每季度主持召开病友座谈会，抽取第三方满意度调查在后 10 位、投诉较多和诊疗“三个不合理”现象比较突出的科室，每个科室至少抽取 2 人。（三）投诉接待1实行首问首接负责制。医院实行 24 小时总值班制度，接听电话 0731-82278048、总值班负责接待来访、受理投诉等事宜。2院办信访接待室负责各种投诉的受理、协调办理和反馈分析。3医务部负责接待和处理住院病人和医技相关部门的投诉。4门诊办负责接待和处理门诊病人和急诊病人（白天正常上班时间）的投诉。5护理部负责接待和处理护理相关投诉。6监审部负责接待和处理医德行风、违纪违规的投诉。7物价办接待医疗服务收费方面的投诉。8医疗保险部接待医保、农合的投诉。9其他职能部门受理职权范围内的各种投诉。（四）各病区在醒目处张挂意见簿，护士长每月查看，院办信访工作人员负责收集整理意见和建议。（五）各病区由随访专干对出院病友进行电话回访，收集病- 15 -友住院期间的意见和建议，每月上报医政医管办。三、管理措施（一）第三方满意度调查1满意度低于 85 分的科室，按精细化管理一级缺陷处罚。2调查结果排名在末位或连续 4 次排名在后 3 位的部门按精细化管理二级缺陷处罚。3根据全年 4 个季度平均得分，纳入年度科室考评总分。