原发性肝癌,一病区：黄丽云,个案护理查房,日期：2017-12 -27地点：四楼会议室主持人：孙卫红护士长责任护士：黄丽云,查房主题和查房目的,肝癌是我们病区收治的病种之一，今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：了解肝癌的术前及术后护理。希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉肝癌的相关知识，更好为病人提供优质服务。 下面先了解一下肝癌，及汇报下病人情况及制定的护理计划：,一、病史简介,患者一般情况,姓名：戴井忠 性别：男年龄：62岁 住址：长江镇 婚姻：已婚 住院号:173513民族：汉族 供史者：本人 可靠出身地：如皋 入院日期：2017-12-01,病史简介,主诉：进行性体重下降半月，体检发现肝叶占位4天入院。 现病史：患者诉半月来觉明显体重下降，约4kg，余无不适，至我院体检，查彩超及CT提示肝右后叶块状灶，PLT52*109/L。为进一不治疗，收住入院。 初步诊断：肝右后叶占位：原发性肝癌？血小板减少症,病史简介,体格检查： T 36.5，P 88次/分，R 19次/分，Bp140/90mmHg 查体：生命体征平稳，神志清楚，无腹泻，无食欲减退，无乏力，无呕吐，无发热，无黄疸，无黑便，食睡及二便正常，浅表淋巴结未触及及肿大，心肺未闻及异常，腹平坦，胸式呼吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-），肝浊音界正常，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。,病史简介,辅助检查：彩超示（本院2017-11-27）肝脏形态大小正常，轮廓规整，表面光滑，包膜完整，肝内血管走向清晰，肝内胆管不扩张。肝右后叶见39*34mm稍高回声，境界清，周边见低回声声晕，其旁见19*16mm高回声，边界清，形态规整； CT示肝右后叶见一轻度外生性块状稍低密度影，最大层面约3.7*3.0cm，增强后扫描动脉期见轻度不均匀强化，无明显壁结节，边缘见轻度假包膜征，门脉期及延迟期扫描与肝实质相比明显低强化，其旁见一小圆形未明显强化灶。余肝实质密度尚均匀； 血常规：血红蛋白148g/L,红细胞4.8*1012/L，PLT52*109/L；,病史简介,既往史：既往无高血压病史，否认冠心病、糖尿病史，否认慢性肝病，及酒精性肝病史、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史； 家族史：家族三系否认有遗传病史； 过敏史：否认有食物及药物过敏史；,病史简介,12-01患者入院，嘱其 卧床休息，避免剧烈运动。 12-02遵医嘱予血小板一个治疗量静脉滴注。 12-03复查血小板49*109/L，遵医嘱予重组人血小板生成素注射液15000u皮下注射。 12-05复查血小板52*109/L。 12-06于下午在全麻下行“肝右后叶部分切除术”术后予全麻护理常规，吸氧、生命体征监护、补液、观察引流等治疗。 12-07患者诉切口疼痛可忍，无明显腹痛，各管在位通畅，胃液草绿色，间断少量生理盐水冲洗切口负压引流管。 12-08查血小板62*109/L。 12-09胃肠功能恢复予拔除胃肠减压，嘱流质饮食，床旁彩超证实无腹腔积液，予拔除引流管。,病史简介,12-12 术后病理提示：部分肝脏高中分化肝细胞肝癌，肿瘤位于被膜下。明确诊断：肝细胞肝癌。 12-15查血小板49*109/L，白蛋白29.7g/L予继续白蛋白静滴，阿米洛利片口服。 12-21患者无疼痛不适，切口无红肿渗出，复查血小板111*109/L。遵医嘱予加氟片250mg q8h po化疗。 12-27患者生命体征平稳，一般情况可，口服替加氟片化疗，现无恶心呕吐，无发热，无腹胀腹泻不适，无黄疸，切口无红渗出，缝线已拆除。予今日出院。,二、术前护理及术后护理,2017-12-01,一、焦虑 和恐惧 【相关因素】与病人对疾病的恐惧担心治疗效果及预后有关 【护理目标】使患者接受 【护理措施】1、热情接待患者，介绍环境，床位医生、护士，使病人尽快熟悉环境2、为病人提供一个安全舒适的休息环境3、鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应4、介绍手术成功病例及主刀医生技术水平评价：2017-12-03患者能积极配合治疗,2017-12-01,二、知识缺乏 【相关因素】 缺乏术前准备的相关知识 【护理目标】 使患者了解并配合【护理措施】1、向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法2、告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽3、呼吸功能锻炼 训练腹式呼吸4、协助完善相关检查及肠道准备，训练床上使用便盆评价：2017-12-03患者掌握手术前的相关知识，并积极配合治疗,2017-12-06,四、低效性呼吸形态 【相关因素】与术后创口疼痛、全麻有关； 【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常； 【护理措施】（1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时；（2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析；（3）观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀；（4）定时翻身扣背，指导其有效咳嗽；（5）评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。 评价：2017-12-07患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。,2017-12-06,五、有管道滑脱的危险与管道护理 【相关因素】与留置各导管有关； 【护理目标】患者及家属理解，积极配合，无管道滑脱的发生； 【护理措施】 1、加强健康教育，告知患者管道滑脱的危险，床头放置警示标识。 2、向患者及家属交代各引流管的位置及意义，防患者自行拔管 3、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅 4、观察引流液的量、色、性状并记录 5、每日在无菌操作下更换引流袋 6、勿将引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染 评价2017-12-09患者管道未有滑脱现象。,2017-12-06,六、有体液不足的危险 【相关因素】与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。 【护理目标】保持患者血容量【护理措施】 1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。 2）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。 3）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。 评价：2017-12-09病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh.,2017-12-06,七、疼痛 【相关因素】 与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛有关。 【护理目标】 减轻患者疼痛 【护理措施】 1）无休克病人，麻醉清醒后协助病人采取相对舒适的体位， 2）术后经镇痛泵止痛如患者疼痛剧烈也可遵医嘱给予止痛剂。 3）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。 4）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。 5）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。 评价：2017-12-09病人术后经镇痛泵止痛后，疼痛明显减轻。,2017-12-06,八、自立缺陷 【相关因素】与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。 【护理目标】使病人逐渐恢复生活自理 【护理措施】 1) 注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。 2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。 3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。 4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。 评价：2017-12-10病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，未发生任何并发症。,2017-12-06睡眠形态紊乱 【相关因素】：与环境，情绪，引流管放置有关 【护理目标】：患者能安静入睡 【护理措施】： 1 给病人创造良好的睡眠环境 I2 告知其放置引流管的重要性，使其配合治疗和护理 I3 予以心理支持，取得信任 I4 各种护理集中进行 评价：2017-12-09 安静入睡,2017-12-06,十一、舒适的改变 【相关因素】与放置多根引流管，深静脉置管和胃肠减压有关 【护理目标】使患者得到舒适 【护理措施】 11 妥善固定引流管避免滑脱，向患者及家属解释放置引流管的重要性、 I2 保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠 I3 注意引流液的色.性状.量,并做好记录 I4 注意保护引流管周围的皮肤。 I5 每日口腔护理并保持口腔清洁。 I6 遵医嘱给予补充电解质、营养液。 I7 给予心理护理。 I8 指导床上翻身、活动, 评价：2017-12-09患者各管道已拔除。,2017-12-06,十二、营养失调 【相关因素】低于机体需要量 与禁食水癌肿慢性消耗，手术创伤有关 【护理目标】保证患者日常机营养的需求 【护理措施】 1）术前应摄入高蛋白、高热量、高维生素易消化的少渣饮食。 2）必要时遵医嘱于少量输血、白蛋白以纠正贫血和低蛋白血症 3）根据病人病情术后48-72h肛门排气可喂食少许温开水若无不适可进流质饮食如米粥瘦肉汤；术后一周改为少渣半流质2周左右可改为少渣普食注意补充高蛋白、高热量、低脂高维生素饮食。 评价：2017-12-09患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状,2017-12-06 十三、潜在并发症：（一）出血 【相关因素】与切口张力及血小板减少有关 【护理目标】患者生命体征平稳 【护理措施】 1 嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管 2 嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压 3 遵医嘱给予静脉止血药 4 嘱患者半卧位，减轻切口张力 5 静脉穿刺拔针时延长按压时间 6 及时观察引流液的颜色，性质，量评价：2017-12-14 患者无出血现象,2017-12-06,十三、潜在并发症：（二）有感染的危险 【相关因素】 与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管、血小板减少有关。 【护理目标】住院期间未有发生感染 【护理措施】 1）执行各项操作时，严格无菌操作 2 保持切口敷料干燥，及时更换 3 遵医嘱积极给予抗炎药 4 定时监测体温和血常规的变化 5 嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力 评价：2017-12-13患者生命体征平稳,未出现感染现象,2017-12-06,十三、潜在并发症：（三）皮肤完整性受损【相关因素】：与长期卧床有关 【护理目标】：保持患者受压皮肤完整【护理措施】： 1 、给予每2小时翻身一次，防止局部长期受压 2、 遵医嘱补液营养支持治疗 3 、保持床单位清洁干燥，加强生活护理 评价：2017-12-13 患者受压部皮肤完好全身皮肤及床单位清洁。,2017-12-06,十三、康复知识缺乏 【相关因素】与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。 【护理目标】使病人了解相关知识 【护理措施】 1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。 2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。 3）擦浴时注意伤口局部保护。 评价：2017-12-13病人接受以上指导并能掌握。,健康教育,1、适当休息； 2、调解饮食，加强营养。根据个人喜好进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，少量多餐。选择奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等优质蛋白质食品，在每日膳食中应轮换供应。可适当选用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、果汁等易于消化的单、双糖类，以增加肝糖原储备。注意补充酵母、B族维生素。忌酒精和一切辛辣及刺激性食品，如芹菜、韭菜、红薯、汽水等； 3、按时应用抗癌、护肝药； 4、定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果，获注意观察有无肝癌的转移； 5、患者应增强战胜疾病的信心，配合医生的治疗可以增加治疗效果。,