农村基层医疗卫生机构综合改革,卫生部卫生发展研究中心 王禄生2012年11月,农村基层医疗卫生机构综合改革,一、基层综合改革的意义与目标 二、基层综合改革的内容与任务 三、基层综合改革的问题与对策,一、基层综合改革的意义与目标,1、五项医改重点在基层与基层综合改革围绕“保基本、强基层、建机制”，统筹推进医药卫生体制五项重点改革。 确保基本医疗保障制度覆盖城乡居民，保障水平显著提高； 确保基层医疗卫生服务体系建设任务全面完成，服务能力明显增强； 确保基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目有效提供，均等化水平进一步提高； 确保国家基本药物制度基层全覆盖，基层医疗卫生机构综合改革全面推开，新的运行机制基本建立； 公立医院改革试点不断深化，体制机制综合改革取得实质性进展，便民惠民措施普遍得到推广。,五 项 改 革,基层医疗卫生机构综合改革,2、建立基本药物制度与基层综合改革,全面贯彻落实国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知（国办发201056号）和国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见（国办发201062号），推按照全覆盖、建机制的要求，建立规范基本药物采购机制，进基层医疗卫生机构综合改革，实现新旧机制平稳转换。,国家基本药物制度,基层医疗卫生机构综合改革,3、保基本、强基层、建机制与基层综合改革,保基本、强基层、建机制建立新机制是保基本、强基层的根本举措。实践证明，只有通过推进基层医疗卫生机构综合改革，才能在基层建立起维护公益性，调动积极性，保障可持续的新机制。,4、基层综合改革的关键环节与新机制,要抓住基层综合改革的关键环节-建机制，全力建设基层医疗卫生机构运行新机制，-建立公益性的管理体制；-竞争性的用人机制；-激励性的分配机制；-规范性的药品采购机制；-长效性的多渠道补偿机制。,保基本、强基础、建机制,改革前-利益驱动机制,决策 管理层,改革后-公益性机制,医生开药减少,考核不重经济指标，更看重工作量与质量,5、把握建立新机制的有利时机,建立新机制的最佳时期，要把握有利时机，-各级政府的重视；-社会各界的共识；-增加的巨额投入；作为加快新机制建设的动力，进一步加大加快建设新机制的工作力度和推进速度。,6、顶层设计与基层创新，根据实际开展适合本地的综合改革,顶层设计与基层创新结合，各地要根据地方实际，开展适合本地基层医疗卫生机构实际情况和基本药物实施条件的综合改革。要求创新思维，勇于探索适宜的改革路径方法，采取针对性的策略和措施。,二、基层综合改革的内容与任务,1、建立基层稳定长效多渠道补偿机制,建立基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制。落实政府对基层医疗卫生机构的专项补助以及经常性收支差额的补助，具备条件的地区可以实行“收支两条线”。 （财政部、卫生部负责）,2、调整基层收费项目和医保支付政策,调整基层医疗卫生机构收费项目和医保支付政策，将基层医疗卫生机构原挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费。合理制定调整一般诊疗费收费标准，并在不增加群众现有个人负担的前提下，合理确定医保支付比例。 （发展改革委、卫生部负责）,3、完善编制管理,加快完成基层医疗卫生机构人员编制标准的制定工作。创新机构编制管理方式，以县（市、区）为单位实行人员编制总量控制、统筹安排、动态调整。（中央编办、卫生部、人力资源社会保障部、财政部负责）,4、深化人事制度改革,推动各地实行定编定岗，全面建立人员聘用制度和岗位管理制度，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立绩效考核、优胜劣汰、能上能下、能进能出的用人机制。完成基层医务人员竞聘上岗，各地结合实际妥善分流安置未聘人员，确保社会稳定。（人力资源社会保障部、卫生部负责）,5、完善分配激励机制,全面落实绩效工资，保障基层医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬，适当拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜，调动医务人员积极性。（人力资源社会保障部、财政部、卫生部负责）,6、健全绩效考核机制,根据工作数量、质量和服务对象满意度、居民健康状况改善等指标，对基层医疗卫生机构及医务人员进行综合量化考核，考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩。（卫生部、财政部、人力资源社会保障部负责）,7、村卫生室等纳入基药实施范围,鼓励有条件的地区将村卫生室和非政府举办的基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围，通过购买服务等方式进行合理补偿。落实对村医的补助和扶持政策。（卫生部、财政部、人力资源社会保障部负责）,8、中央实行以奖代补政策,中央财政继续通过以奖代补的办法对各地实施国家基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革给予奖励补助。（财政部、卫生部、发展改革委负责）,二、基层综合改革的问题与对策,1、基层综合改革的认识问题1 基本药物零差率实行后的补偿机制改变是革命性的变革，应该充分认识到它的艰巨性和复杂性。 基层医疗卫生机构补偿落实后，在回归公益性的同时，必须转变运行机制，调动机构和医务人员的积极性，避免出现“大锅饭”。 基层医疗卫生机构的补偿问题关系到核编核岗、人事分配、绩效考核等，必须进行综合改革，重构新的运行机制。,1、基层综合改革的认识问题2 单就零差率补零差率，不在综合改革上下功夫，补偿机制稳定不下来，新的运行机制难以建起来，基本药物制度的效果也难以发挥出来。 建立健全基层医疗卫生机构补偿机制也为综合改革创造了条件，补偿机制既是保障措施，也是激励措施。 综合改革如机制得当，有利于充分调动基层医疗卫生机构和医务人员的积极性和创造性，引导基层医疗卫生机构转变服务模式。但如机制不当侧会出现相反的结果。,2、公益性的管理体制问题。政府办卫生院和政府投入是公益性体现。 个体办村卫生室及补偿政策不通与公益性的矛盾。 实行乡村一体化管理的问题。,3、基本药物目录与集中招标采购问题。307中基本药品目录的多与少的问题； 各省（市）增补基本药品目录的问题； 药品集中招标采购的药价问题； 药品集中招标采购后的配送问题；,4、基本药物零差率的补偿问题。 基层医疗卫生机构实施实行药品零差率销售，彻底改变了“以药养医”的机制，明显减轻了群众用药负担，但同时基层医疗卫生机构出现了较大收支缺口。 基层医疗卫生机构补偿存在的主要问题是补偿渠道、金额和方式不明确，多渠道补偿的长效机制尚未形成，调动积极性的绩效考核机制不健全等。 实行药品零差率后各地的补偿水平有较大差距，总体上经济水平较好的较高，较差的较低。,5、稳定长效的多渠道补偿机制 实行基本药物制度后，政府举办的城乡卫生服务机构的人员和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。 基本医疗服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿； 基本公共卫生服务通过政府建立的城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿； 经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法补助。,6、基层卫生机构的补偿范围 首先按照核定的编制人员数和服务工作量，参照当地事业单位工作人员平均工资水平核定工资总额。 政府负责按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费。 按扣除政府补助后的服务成本制定医疗服务价格,体现医疗服务合理成本和技术劳务价值,并逐步调整到位。 按上述原则补偿后出现的经常性收支差额由政府绩效考核后财政补助。 离退休人员经费和人员培训由财政投入。,7、综合改革的定编、定岗、定员与考核 定位，基层医疗卫生机构主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，其诊疗科目、床位数量、科室设置、人员配备、基础设施建设和设备配备需与其功能定位相适应。 定编，根据基层医疗卫生机构的功能定位定编，加强人员编制管理。 定岗，实行以科学设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理为主要内容的聘用制度和岗位管理制度，建立起灵活的用人机制。 考核，制定完善基层医疗卫生机构和医务人员绩效考核办法，根据服务的工作数量和质量、服务对象满意度等指标进行综合量化考核。 挂钩，将考核结果与基层医疗卫生机构资金安排和拨付挂钩，与医务人员实施绩效工资、竞聘上岗结合。,8、一般治疗费的政策与执行问题（1）“一般诊疗费”的设计主要是为了发挥医保对基层医疗卫生机构的补偿作用，增加医疗机构收入而又不加重群众负担。同时引导基层医疗卫生机构主动调整服务行为，通过提高服务数量和质量获得更多补偿，并逐步改变基层药物滥用、超范围医疗的现状。一是将现有挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，实行“一费制”，简化合并收费项目可以方便群众就医，也便于监管。,9、一般治疗费的政策与执行问题（2）二是一般诊疗费的收费标准统一，这样设计主要是为了引导转变基层门诊输液率偏高、抗生素激素滥用的现状。三是调整后的一般诊疗费在不增加群众现有个人负担的前提下，合理确定医保支付比例。充分发挥医保对基层医疗卫生机构的补偿作用。支付改革，为了防止基层医疗卫生机构重复收费、分解处方多收费，鼓励地方通过按总额付费等方式合理支付医保资金，引导基层医疗卫生机构主动控制成本，提高服务质量。 各地执行有较大的区别。,10、收支两条线对基层卫生机构的影响问题。 实行收支两条线产生的影响各地不同； 经济欠发达地区出现收入全部上缴，支出不能保障； 实行统收统支的收支两条线出现医疗卫生机构积极性下降； 实行灵活的收支两条线，收入上缴卫生行政部门，由卫生行政部门调节使用，支出由财政核定包干使用，医疗卫生机构没有出现积极性下降的情况。,11、卫生人员待遇的政策与落实的问题（1）一是保障基本，明确实施基本药物制度后基层医务人员合理收入水平不降低。医务人员工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接，同时，绩效工资制度同步落实到位。通过这一举措，有效稳定住广大基层医务人员队伍。 二是体现绩效，建立多劳多得、优绩优酬的分配机制，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的工作人员倾斜，适当拉开收入差距。通过这一举措，充分调动和保护医务人员工作的积极性。,11、卫生人员待遇的政策与落实的问题（2）三是提高地位，政府落实对基层医疗卫生机构的补偿责任，机构运行和医务人员合理收入有了保障，彻底改变了过去医务人员靠卖药、创收维持收入水平的状况。通过这一举措，提升医务人员自身价值和社会地位。 四是个人发展，结合以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的实施，将为基层医务人员提供更多的培养培训机会，对长期在基层工作的卫生技术人员在职称晋升、待遇政策等方面也将给予适当倾斜，为个人发展创造空间。 政策在各地落实情况有较大的差距。,12、绩效考核与绩效工资问题 绩效考核的指标与方法问题 绩效考核与工资挂钩的问题 绩效工资固定与绩效的比重问题 绩效工资向技术骨干倾斜的问题 绩效工资不当引发的基层医疗机构和医务人员积极性下降的问题。,13、村卫生室及村医的相关政策问题。 村卫生室主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。 对村卫生室，要在核定公共卫生服务项目和服务人口数量的基础上，安排一定比例的基本公共卫生服务工作量由村卫生室承担，并支付相应经费。 各地在推进医保门诊统筹工作中，可以将符合条件的村卫生室提供的门诊服务纳入新农合报销范围。 开展新型农村社会养老保险试点的地区要积极将符合条件的乡村医生纳入保险范围。 鼓励地方在房屋建设、设备购置以及人员培养等方面对村卫生室给予一定扶持，并采取多种形式对乡村医生进行补助。,村医收入与各行业比较,14、非政府办基层医疗卫生机构的政策非政府举办的基层医疗卫生机构，主要通过政府购买服务等方式对其承担的公共卫生服务给予合理补助。 将符合条件的非政府举办的基层医疗卫生机构纳入医保定点范围，执行与政府办基层医疗卫生机构相同的补助标准和支付政策。,15、基层综合改革面临的六大主要问题补偿政策落实不到位的问题 收支两条线统的过死的问题 用人制度管的过死，改革难以启动的问题 绩效考核与绩效工资的激励有限的问题 村级卫生组织的属性问题 村医的执业资格和身份问题,