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急性心梗的急救护理,心肌梗死定义,心肌梗死属冠心病的严重类型,是在冠状动脉病变的基础上发生冠脉血供急剧减少或中断,以至相应心肌发生持久而严重的心肌缺血,引起部分心肌缺血坏死。主要临床表现:胸骨后疼痛,血清心肌酶谱增高,心电图进行性改变,常发生心律失常,心衰或休克。,一、病因、病理、 二、临床表现 三、实验室与心脏电生理学检查 四、诊断与鉴别诊断 五、并发症 六、心肌梗死急性期的病情评估 八、心梗的常规治疗 九、AMI早期治疗 (PTCA支架术) 十、 AMI预后不良的因素 十一、AMI的护理,病因、病理、发病机理,病因 1.基本病因冠状动脉粥样硬化 2.偶见病因冠脉栓塞、炎症、冠脉先天畸形。病理解剖 (一)冠状动脉病变 (二)心肌病变,病 理 生 理 学,Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.,临床表现,与梗死的大小,部位、侧枝循环情况密切有关 先兆 疼痛:AMI中最早最突出的症状需与心绞痛相鉴别 1.AMI的疼痛多无明显诱因,常发生于安静时;2.发作后经安静休息不能缓解,含服硝酸甘油也无明显效果;3.疼痛时间较心绞痛长,可达数小时,甚至时重时轻达数日之久;4.疼痛更剧烈,难忍受,常需麻醉性强镇痛药才能减轻;5.患者常烦躁不安,不像心绞痛时呆立不动;6.疼痛范围叫心绞痛更广,常包括整个心前区,疼痛也可放射至下颌、颈、背等处,但不如心绞痛明显。,临床表现,全身症状: 胃肠道症状: 心律失常: (一)窦性心律失常(二)房性心律失常 (三)加速性交界性心律(非阵发性交界性心动过速)(四)室性心律失常(五)传导阻滞(六)充血性心律失常(七)休克(八)不典型的临床表现(九)体征,AMI的诊断标准,必须至少具备下列3条标准中的2条: (1)缺血性胸痛的临床病史 (2)心电图的动态演变(3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变,血清心肌标志物的测定,诊断,1.典型AMI诊断不难。但我国约1/3-1/4的AMI无明显疼痛,症状不典型,易漏诊、误诊。以下为AMI的可能性的一些临床表现:1)初次出现下列任何一个心脏症状,心前区疼痛、心律失常、运动后呼吸困难、充血性心力衰竭或急性肺水肿;2)原有的心绞痛加重或改变,或伴发心力衰竭;3)可能起源于心脏的疼痛,不典型胸痛、上臂或上腹疼痛,上颌痛、或咽痛、牙痛;4)可能起源于心脏的难以解释的低血压或休克、大汗、软弱、晕厥、虚脱;5)难以解释的动脉栓塞和脑血管意外;6)手术并发持续性难以解释的发热和白细胞增高;7)难以解释的心包炎或肩手综合征,体检发现第一心音减弱,增强的第四或第三心音,乳头肌功能不全的SM、窦速、早搏或其他心律失常,血压降低,双肺野对称的湿性罗音等。以上几点提示AMI可能性大。,2.多次重复ECG,动态检测ECG.,心肌酶谱;3.室早若出现QR即提示心梗;4.难诊断,可借助放射性核素扫描、超声心动图。,鉴别诊断,(一)心绞痛 (二)急性心包炎 (三)急性肺动脉栓塞 (四)主动脉夹层分离,并发症,乳头肌功能失调 乳头肌断裂 室间隔破裂 心室游离壁破裂 心室壁瘤 肺动脉栓塞 体循环动脉栓塞 胸壁综合征 梗死后综合征 肩手综合征,心梗的常规治疗,治疗原则 保护和维持心脏功能,挽救频死的心肌,防止梗塞扩大,缩小梗塞面积,及时处理严重心律失常,泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使病人度过急性期,且康复后能保持尽可能多的有功能的心肌,使病人恢复正常生活。治疗目标:缓解缺血性疼痛,稳定血液动力学,降低心肌需氧量,改善心肌的供血,心梗的常规治疗,一)入院前的处理 镇静、吸氧、开通静脉通道、硝酸酯类 应用(二)监护和一般治疗 镇静、吸氧、开通静脉通道 (三) 药物治疗 :1)硝酸酯类 2)钙离子拮抗剂:AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物 3)他汀类药物4)血管紧张素转换酶抑制剂,5)镁盐 :早期应用有争议。 6)极化液:心衰、肾功能不全禁忌 。 7)抗凝治疗和血小板抑制剂 抗凝治疗的目的:a.预防深静脉血栓形成及肺动脉栓塞;b.预防周围动脉栓塞;c.防心梗早期再梗或梗死区延展及降低病死率,早抗凝使病死率降30,总病死率降21%. d.溶栓治疗成功后的早期再闭塞及病死率;e心梗二级预防。抗凝药物的应用禁忌症:a.出血或出血倾向;b.活动性消化性溃疡;c.严重肝肾功能不全;d.血压过高,抗血栓治疗,抗血小板药物 环氧化酶抑制剂:阿司匹林(ASA)磷酸二酯酶抑制剂: 潘生丁 ADP受体拮抗剂:噻氯匹定、氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝(血酶)药物 间接凝血酶抑制剂:肝素类(包括LMWHs,如速碧林) 直接凝血酶抑制剂:水蛭素及其衍生物 因子Xa抑制剂: Arixtra 口服抗凝药: 华法林,心梗的常规治疗,非ST抬高AMI的治疗理论基础 由动脉粥样硬化的斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成,引起冠状动脉不完全性阻塞所致。非ST抬高心梗提示血栓形成持续存在。粥样斑块中含有大量的炎性细胞、活化的巨噬细胞浸润、相关的金属蛋白酶可使冠脉粥样斑块的纤维帽薄弱,引起破裂和溃疡。血管炎性也可引起粘附分子,促使凝血因子表达。血清C反应蛋白、淀粉样物质A升高,也支持炎性学说。 体外反搏:增高舒张期血压,降低收缩期血压,心肌缺血减少,左心功改善。,高危患者的特征,高危患者的特征为:1.反复发作的静息心绞痛;2.动态ST段改变,ST段压低=0.1mv或一过性(=0.1mv;3.心脏肌钙蛋白或肌酸激酶MB升高;4.观察期间血流动力学不稳定;5.恶性心律失常(室速、室颤);6.早发梗死后不稳定心绞痛;7.糖尿病;8.延迟PCI并不能改善预后,强烈推荐早期PCI中常规支架植入。,适应证: a在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者,直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗,但直接PTCA必须于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时,对梗死相关动脉进行PTCA(类适应证)。,直接PTCA,b急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心源性休克患者,年龄 75岁,AMI发病在36小时内,并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者,应首选直接PTCA治疗(类适应证)。,c. 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者,直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段(a类适应证)。 dAMI患者非ST段抬高,但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢,如可在发病12小时内完成,可考虑进行PTCA(b类适应证)。,在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。发病12小时以上或己接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者,不应进行PTCA。直接PTCA必须避免时间延误,必须由有经验的术者进行,否则不能达到理想效果,治疗的重点仍应放在早期溶栓。,注意事项,对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者,若无缺血复发,应在710天后进行择期冠脉造影,若病变适宜可行PTCA。,(3)溶栓治疗再通者PTCA的选择,AMI早期治疗,PCI围手术期用药 UA及NSTEMI患者不论是否PCI,均应联合用阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林初量150300mg/d,17d后100mg/d(75-150mg/d)长期口服,PCI者300mg/d,一月后100mg/d(75-150mg/d)长期口服。氯吡格雷300mg/d负荷量后,75mg/d至少用一月。行PCI者术前624H氯吡格雷600mg/d后,75mg/。 植入裸金属支架者氯吡格雷服用一月,药物洗脱支架者至少服用6月,建议用912月。 围手术期必要时用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 ,阿昔单抗只推荐用于早期PCI患者,对药物保守治疗者无益或有害。静脉用肝素或低分子肝素抗凝是UA和NSTEMI的基础治疗。,AMI早期治疗,3、直接PCI者采用有力的抗凝、抗血小板治疗。主要包括:(1)阿司匹林和氯吡格雷;(2)普通肝素直接PCI常规应用;(3)血小板膜糖蛋白GPbII/IIIa:受体拮抗剂主要是阿昔单抗。 4、早期溶栓治疗 5、溶栓再通指标 6、溶栓并发症 7、溶栓后的治疗,AMI预后不良的因素,预后不良取决许多因素,其中AMI后左室功能状态最重要,有以下因素存在,多提示预后不良。1. 充血性心衰;2. 左室射血分数小于40;3. 大面积心梗;4. 新发的束支阻滞;5. IIII 型或 III AVB;6. 前壁心梗;7. 再梗或梗塞范围扩大;8. 室颤或室速;9. 频发或多源性室早及室早RonT;10. 室上性心律失常;11. 信号叠加ECG异常;12. 梗塞后心绞痛;13. 运动试验不能耐受;14. 运动诱发心绞痛、ST抬高或压低、血压异常、室早等;15. 糖尿病;16. 高血压或原有高血压消失;17. 年龄大于70岁;此外,治疗是否及时、正确也是影响预后的重要因素。,急性心肌梗塞患者的心理行为反应:,发病初期:发病时剧烈心绞痛使之产生死亡恐怖感。A、监护室中,医护人员紧张的工作情绪,各种急救、监护设施、取血化验、输液等,会使患者感到压力,产生紧张心理。B、焦虑反应,由于疾病的威胁,耽心预后,对未尽事业的失望。表现焦躁、忧虑。C疑虑,症状较轻者,对病情估计不足,对入监护室和各种检查表示怀疑和不满。不能很好配合,甚至提出不合理要求。D、抑郁反应:意识到重病在身,对前途、家庭、经济问题等耽心,轻者表现情绪低落、表情淡漠。重者悲观怨天忧人,甚者有自罪、厌世思想。,恢复期。各种症状基本控制,对医院环境已能适应。表现因人而异。A、不安情绪,耽心再发生心绞痛或心肌梗塞。表现对各种检查结果特别关心,询问心电图演变等。B、抑郁状态,女性较男性多。中年患者较多,因精神、经济、家庭负担重。尤其在病情恢复较慢时,易有悲观情绪。表现意志消沉、闷闷不乐、少言寡语、孤僻好静、食欲不振、失眠、倦怠,不积极进行康复训练。C、焦躁,急于恢复健康,喜怒无常,或对医护人员过多的感谢。见到家属或朋友奋的流泪。有的对医护人员刁难、挑剔,不合作。人际关系紧张。恨病吃药,求愈心切,急于要求过多的康复训练。D、官能症状态,对刺激的感受性增高,注意力内移,不但对疾病敏感,甚至对过去未曾察觉的正常生命活动,如心跳、呼吸、血管搏动、胃肠蠕动等皆可感知,并认为是异常状态。主诉多,如腰背疼、大小便障碍等。 E、退行状态,依赖心理。表现过分地谨小慎微绝对地遵循医嘱,事事依赖他人,生活不敢自理。F、痴呆状态,高龄,伴有脑动脉硬化者,可出现智能下降、健忘、淡漠无欲或无端的哭笑。甚至有幻觉、错觉、妄想等。有的日间意识清醒,夜间谵妄,戒明显的不安、无目的的动作等。,心理治疗原则,急性心肌梗塞本身对患者即是一负性生活事件,必定引起心理应激。应引导患者适当地缓冲和应对这一刺激。帮助患者顺应环境。心理变化不是始终如一,各人之间也大不相同,同一患者在疾病的不同时期也可有不同反应。故要在日常护理工作中密切观察,仔细询问患者心理状态,因势利导。,建立良好的医患关系,护理人员要注意自己的言谈举止,工作作风,认真负责,关怀体贴病人。有些心理反应和精神状态呈一过性,只有和患者朝夕相处的护士才能发现。治疗必须有的放矢,对患者职业性质、文化素养、家庭情况、兴趣爱好等全面了解,抓住主要矛盾。因人、因地、因时而异、灵活地进行心理治疗。不可千篇一律。心理治疗必须和临床治疗和护理同步进行。在日常护理工作中,抓住时机,积极工作。,心理治疗方法,支持性心理治疗。以解释、鼓励、安慰、保证和暗示等方法进行治疗。当患者刚入监护室时,应予以安慰。在整个住院过程中要有计划地使患者了解:(a)何谓冠心病、心肌梗塞;(b)易患因素及控制方法;(c)早期康复训练的意义及具体计划:(d)怎样预防复发,并使其正确认识自身当前状态,振作精神与疾病斗争,建立高质量的社会复归的信心。环境。病房布置舒适,减少不必要的监护措施,尽量减少各种仪器的噪音。正确使用镇静、安眠药物。家属工作。向家属交待病情,诊疗计划和预后,争取家属充分理解和合作。探视时间有次数多、每次持续时间短为好。,
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