,下肢静脉曲张病人的护理,【定义】 下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉因血流回流障碍而引起的以静脉扩张、迂曲为主要表现的一种疾病，晚期常合并小腿慢性溃疡。,【解剖和生理】,下肢静脉系统： 1、浅静脉大隐静脉、小隐静脉 2、深静脉 3、交通静脉 4、肌静脉,静脉瓣膜： 使下肢静脉血流由下向上，由浅入深地单向回流。,病因及发病机制 1.先天性发育异常：先天性静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷。 2.后天性致病因素：如长期站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘等因素使腹腔内压力增高，影响下肢静脉血回流。,临床表现 1.早期：感下肢酸胀、沉重、乏力，久站后足踝部肿胀。小腿处浅静脉扩张、迂曲成团、隆起，直立时更明显。,2.晚期：小腿和踝部皮肤发生营养性改变，出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着。由于营养缺乏轻微损伤就形成经久不愈的慢性溃疡，并可出现血栓性静脉炎，甚至皮肤破溃时大量出血。,辅助检查 1.浅静脉及交通支瓣膜试验 （1）.大隐静脉瓣膜试验,（2）.交通支瓣膜试验,2.深静脉通畅试验,影像学检查：下肢静脉造影术， 无创性血管检查,处理原则： 1、非手术治疗只能改善症状。适用于(1)病变较轻,症状较轻；（2）症状虽然明显，但不能耐受手术。 2、手术治疗适用于深静脉通畅、无手术禁忌症者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。,【护理诊断】,（一）活动无耐力：与下肢静脉曲张致血液瘀积有关 （二）潜在并发症：小腿慢性溃疡、湿疹、血栓性静脉炎、出血 （三）知识缺乏：缺乏下肢静脉曲张的预防知识,【护理措施】 （一）非手术治疗时的护理 1.减少静脉血液瘀积 由足背至大腿缚扎上弹性绷带或穿弹力袜,弹力袜的作用原理,A、具有促进静脉血液回流心脏的功能，在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-90%，在大腿处减到最大压力值的25%-45%，压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流而减少静脉血淤滞，能有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。,弹力袜的作用原理,B、弹力袜的周径小于人腿的周径，早上 起床下地前，一般患者的静脉血管是平复状态而不是凸出的，这时穿上弹力袜，坚持穿用一天，弹力袜的压力保证静脉血管始终不凸出皮肤表面，晚上睡觉的时候再脱下来，这样长期坚持穿用弹力袜，凸出的静脉血管会逐渐萎扁平复。,（穿弹力袜方法）,维持良好坐姿：坐时双膝勿交叉过久，以免压迫、影响腘窝静脉回流。,避免腹内压增高：保持大便通畅，肥胖者应有计划减轻体重。 患肢有水肿者，嘱其卧床，抬高患肢30度40度，有利于静脉、淋巴回流，以减轻患肢水肿。,抬高患肢30度,2.小腿慢性溃疡和湿疹的护理：平卧时抬高患肢，保持创面清洁，局部应勤换药，创面可湿敷,3.出血的护理：立即抬高患肢和加压包 扎，必要时需缝扎止血。 4.术前皮肤准备：为避免术后发生切口感染，做好充分的皮肤准备。,（二）手术后护理,1.术后用弹性绷带包扎。注意保持合适的松紧度,弹性绷带一般需维持2周方可拆除。 2. 观察有无切口或皮下渗血，绷带如有松脱应重新包扎。 3.卧床时抬高下肢30度，以利静脉回流，同时做足背伸屈运动。 4.早期离床活动：术后24h鼓励病人下床活动，促进下肢静脉回流。 5.有小腿慢性溃疡者，应继续换药，并用弹性绑带护腿。,5、健康教育鼓励病人穿弹力袜或弹性绷带1-3个月。告诉病人平时应保持良好坐姿，避免久站、双膝交叉过久，休息时抬高患肢；不要用过紧腰带、穿过紧衣物 进行适当体育锻炼 避免肥胖等因素。,血栓闭塞性脉管炎,定义, 血栓闭塞性脉管炎，又称Buerger病。是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢的小动脉，小静脉也常受累。好发于男性青壮年。,病因,吸烟 自身免疫功能紊乱 生活环境 性激素和前列腺素失调 损伤 遗传因素 感染,病理生理,早期：血管内膜增厚、发硬，管腔狭窄、血栓形成，病变为血管全层非化脓性炎症。 晚期：血管壁的炎症向周围发展，纤维组织增生、硬化，将动、静脉及血管壁上的神经粘连在一起，引起剧烈疼痛。,临床表现,第一期:局部缺血期，无明显临床症状，或只有患肢麻木、发凉、针刺等异常感觉。 第二期：营养障碍期，患肢活动后出现间歇性跛行，缺血性静息痛。 第三期：坏死期，趾（指）端发黑、干瘪、坏疽和溃疡。,辅助检查, 特殊检查 1.测定跛行距离和跛行时间。 2.测定皮肤温度：若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2以上，提示皮温降低侧动脉血流减少。 3.检查患肢远端动脉搏动情况：若搏动减弱或不能扪及常提示血流减少。,4. 肢体抬高试验（Buerger test）: 病人平卧，患肢抬高7080，持续60秒，若出现麻木、疼痛、苍白或蜡黄色者为阳性，提示动脉供血不足。 影像学检查1. 肢体血流图2. 超声多普勒检查3. 动脉造影,处理原则,非手术治疗 1.一般处理:严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，但不作热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者酌情使用止痛剂，锻炼患肢，促使侧支循环建立。 2.药物治疗：适用于早、中期病人。 3.高压氧治疗:通过高压氧治疗，提高血氧含量，促进肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧程度。 4.创面处理:预防继发感染,手术治疗1.腰交感神经切除术2.动脉重建术3.游离血管蒂大网膜移植术4.分期动、静脉转流术5.截肢术,护理问题,1. 疼痛: 与患肢缺血、组织坏死有关。 2. 焦虑:与患肢剧痛、久治不愈有关。 3. 组织完整性受损：与肢端坏疽、脱落有关 4. 活动无耐力: 与患肢远端供血不足有关。 5. 潜在并发症: 溃疡与感染。,护理措施,1. 控制或缓解疼痛 绝对戒烟； 肢体保暖； 有效镇痛：早期-应用血管扩张剂、中医中药；晚期-应用麻醉性镇痛药。 2. 减轻焦虑 。,3. 预防或控制感染 保持足部清洁、干燥 预防组织损伤 预防继发感染 预防术后切口感染 4.促进侧支循环，提高活动耐力 步行； 指导病人进行Buerger运动。,1、平卧位：患肢抬高45，维持23分钟。2、坐起，双足自然下垂3分钟，并作足背屈、跖屈和旋转运动10次。3、患肢放平休息5分钟。4、抬高足趾、足跟运动10次，完成运动。若有以下情况不宜运动：1、腿部发生溃疡及坏死时，运动将增加组织耗氧;2、动脉和静脉血栓形成时，运动可致血栓脱落造成栓塞。,Buerger运动的方法,术后护理,体位：血管造影术后病人应平卧位，穿刺点加压包扎24小时，患肢制动68小时；静脉手术后抬高患肢30度，制动1周；动脉手术后患肢平放、制动2周。 活动 ：卧床制动病人，应鼓励其在床上作足背伸屈活动，以利小腿深静脉血液回流。 3. 术后严密观察：血压、脉搏等；切口、穿刺点渗血或血肿情况；肢体远端血运情况。 4.防止感染：观察病人体温和切口情况，若发现切口有红肿现象，应及早处理。,【健康教育】,1、劝告病人坚持戒烟。 2、体位：病人睡觉和休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。告知病人避免长时间维持同一姿势（站或坐）不变，以免影响血循环。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防腘动、静脉受压和血流受阻。 3、保护患肢：切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿袜子，勤换袜子，预防真菌感染。,【健康教育】,4、指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。 5、合理使用止痛药。,下肢深静脉血栓的护理,定义,深静脉血栓（DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。,病因,静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 危险因素,静脉血流滞缓,手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。,静脉壁的损伤,化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。,血液高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。 药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。 疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。,发病机制,下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧23倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。,分类及临床表现,根据栓塞血管部位划分：1.周围型2.中心型3.混合型,1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。 Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 Neuhof征：腓肠肌压痛。,2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。,3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。,4.特殊类型,A.股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.,B.股白肿 由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。,辅助检查,血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影,治疗,急性期以血栓消融为主，中晚期以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主。 （一）非手术治疗 包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。 1 一般处理 卧床休息，抬高患肢。下 床活动时，应穿弹力袜或用弹性绑带。 2 溶栓疗法 适应于不超过72小时者。常用药物为尿激酶。,治疗,3 抗凝疗法 适用于范围较小的血栓。一般以肝素开始，然后使用香豆素衍化物，如华法林，至病人恢复正常约2个月。 4 祛聚疗法 祛聚药物包括右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁和丹参。 （二）手术治疗 常用于下肢深静脉，尤其是髂股静脉血栓形成不超过48小时者。对已出现股青肿征象、且病程较长者，亦应行手术取栓以抢救肢体。原则是采用fogarty导管取栓，术后辅以抗凝、袪聚疗法，防止再发。,护理诊断/问题,一丶疼痛（下肢胀痛）与与下肢深静脉血栓形成致血流不畅有关。 二丶潜在并发症。栓塞丶出血 三丶知识缺乏 缺乏预防本病发生的知识,护理措施,（一）预防血栓形成 1增加活动 手术,分娩,长期卧床等是引发深静脉血栓形成的因素，应预防深静脉血栓形成：长期卧床病人，应协助其定时翻身、对术后丶产后妇女，应指导和鼓励其早期床上活动，包括深呼吸，下肢的被动及主动活动，如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿活动。若病情允许，鼓励此类病人尽早离床活动。,