一例尿毒症伴有心包积液病人的护理,肾内科 柴宁,提纲,病历汇报循证护理相关知识,病例介绍,患者张星兰，女，46岁，已婚，因“维持性血液透析8年，胸闷不适1月余”入院。患者于10年前无明显诱因出现双下肢浮肿，食欲差，消瘦，于外院查血肌酐大于407Umol/L诊断为尿毒症，药物维持2年，8年前规律血液透析5次/2周。6年前在我院行右前臂动静脉内瘘术，手术顺利。患者出院后规律于我院透析治疗，近1月来，患者出现憋喘，咳嗽，咳白色泡沫痰，近3天症状加重，夜间不能平卧，于2015-08-03 12：20门诊拟“尿毒症 维持性血液透析“收入院。入院时查体：T：36.4，R：24次/分，BP：129/83mmHg，P：85次/分，HR：98次/分，房颤心律，神志清楚，精神差，尿毒症面容，皮肤干燥伴瘙痒，无尿，憋喘，不能平卧，心功能分级3级，贫血貌,，食欲减退， 消瘦，无水肿。压疮评分17分，防坠床评分8分，自理能力评分50分。右前臂动静脉内瘘能触及震颤。 既往史：高血压病25年，未规律服药，血压控制不佳。有先天性心脏病病史。,入院辅助检查,08-03心脏彩超示：先天性心脏病 法乐氏三联征 三尖瓣中度反流 肺动脉高压 二尖瓣轻度反流 房颤 心包积液（左室后壁32mm，心尖部7mm，左室侧壁26mm，右室前壁8mm，右室侧壁18mm，右房顶部11mm。） 彩超示：胆囊壁毛躁、脾大，双肾萎缩 心电图示：房颤 不完全行右束支传导阻滞 胸片示：心影增大 呈普大型 08-03患者急查血标本示：B型钠尿肽(BNP)测定 BNP 1143.7 pg/ml 08-04患者查血红蛋白HGB 112 g/L，红细胞 RBC 3.20 1012/L 活化部分凝血活酶时间(APTT) APTT 40.4 凝血酶原时间(PT) PT 13.1 血小板78109/L 肌酐(CREA) CREA 630.8 Umol/L 尿素氮26.62mmol/l,病情观察,入院第二天，患者诉胸部疼痛，疼痛评分2分，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服入，症状较前缓解。19：38患者呼吸促诉胸闷，憋喘，不能平卧，遵医嘱予心电监护示：房颤心律，HR：102次/分，P：78次/分，R：30次/分，NBP：156/98mmHg，血氧饱和度100%，予半坐卧位，遵医嘱予氨茶碱、西地兰、甲强龙药物应用，20：00诉胸闷、憋喘较前减轻，有咳嗽咳痰为白色泡沫痰。 08-05床边彩超下行心包穿刺置管术，置入刻度9.5cm，引出200ml暗红色液体，为不凝液体。14：00行血液透析治疗。 08-06 07：30患者诉胸闷憋喘不适，端坐卧位，汇报医生遵医嘱予心包腔引流出200ml暗红色液体，患者诉憋喘不适缓解，频繁咳嗽咳痰为白色泡沫痰，遵医嘱予氨溴索30mg雾化吸入Bid。,病情观察,08-09 患者心包腔置管处下方出现约10*10平方厘米的淤紫。 08-12 患者心包腔置管处下方淤紫较前扩大至30*35平方厘米，中间呈暗紫色，遵医嘱予尖吻蝮蛇血凝酶1u静推qd。 08-25 血红蛋白 HGB 69 g/L，红细胞 RBC 2.13 1012/L 遵医嘱予输入悬浮红细胞400ml 08-26血红蛋白 HGB 90 g/L ， 红细胞 RBC 2.76 1012/L 遵医嘱予凝血酶原复合物+地塞米松+生理盐水经心包腔置管注入。 08-27结核感染T细胞检测 阴性 经规律血液透析（无肝素透析，避免出血致心脏压塞）、心包引流、抗炎、止血、营养心肌、止咳化痰药物应用后，目前患者停心电监护，HR：95次/分，P：80次/分，R：21次/分，NBP：130/90mmHg上下，无咳嗽咳痰现象，一般活动如刷牙、洗脸、如厕无憋喘主诉，夜间能平卧入睡，达4-5个小时，心功能分级2级，吸氧prn，食欲增加，无恶心、呕吐，无水肿。现压疮评分20分，防跌倒、坠床评分7分，自理能力评分80分。 患者心包腔引流在位，每天约引出200ml暗红色液体,患者住院期间无呕血，无黑便，无牙龈出血现象。,护理评估,身心状况水：脱水或水肿（尿毒症常见特点） 低钙高磷：为尿毒症体征性电解质紊乱 甲状旁腺激素358.3pg/ml,思维提示,肾性骨病,护理评估,身心状况 心血管系统（肾衰最常见死因） 心力衰竭-症状（憋喘、不能平卧、呼吸促、疲乏、心排量55%） 尿毒症性心包炎：（提示病情危重）尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致高血压（最常见的并发症）,心包积液多为血性,护理评估,身心状况 血液系统： 贫血：（尿毒症病人必有的症状） 出血倾向：表现为皮肤、黏膜出血（与血小板破坏增多、出血时间延长等有关）消化系统：食欲减退，恶心，口中有氨味呼吸系统：呼吸促(与心力衰竭、心包积液有关),最早出现最常见的症状,护理评估,身心状况 皮肤症状 皮肤瘙痒：是尿毒症常见的难治性并发症，与尿素霜刺激、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关神经、肌肉系统 疲乏、失眠、肌无力内分泌代谢系统 甲状旁腺激素358.3pg/ml-继发性甲状旁腺功能亢进所致 促红细胞生成素分泌紊乱（贫血）,护理评估,心理状况 患者有焦虑-与心包积液、心包腔置管有关家庭、社会支持 经济上能给予支持、家庭成员24小时看护，对治疗、护理能积极配合。,护理问题,潜在猝死的危险 生命体征的改变 潜在并发症-心包填塞 潜在导管脱落的危险 潜在导管感染的危险 导管效能降低的危险 活动无耐力 憋喘 舒适度改变 出血 自理能力下降 潜在动静脉内瘘闭塞的可能,护理要点,（一）病情观察 1 密切监测病人的生命体征，包括神志、意识、血压、脉搏、呼吸、心率等情况并做好记录。 2 严格准确记录出入量。 3 重点观察病人的胸痛及呼吸困难情况，发现异常及时汇报医生并给予处理，做好记录。 如病人胸痛及呼吸困难加重，说明病人的心包积液有所增加，提示病情加重。 如果病人出现血压下降伴大汗、烦躁不安则提示心包压塞。,护理要点,（二）心包腔引流的护理 1 严格执行无菌操作，避免气体进入心包腔。保持引流管处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多时，及时通知医生更换。更换引流袋时消毒接头和连接管口处。 2 密切观察引流液的颜色、性质、量，严防心包填塞的 发生。如果引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出， 或原先持续较多的引流突然停止或减少；患者血压下降， 脉压差缩小，脉搏细弱、奇脉，心率加快；颈静脉怒张； 患者可突然出现心搏骤停。3 妥善固定引流管，防止滑脱和移位。,护理要点,（二）心包腔引流的护理 4 定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞。 5 监测生命体征的变化，特别是体温，如有发热，应通知医师，必要时遵医嘱予抗生素，控制感染。 6 插管期间多巡视病人，并向病人解释引流的目的、意义，缓解病人紧张情绪。 7 遵医嘱给予氧气吸入。 8 术后48小时内给予持续心电监护，防止各种心律失常的出现。 9 术后病人应绝对卧床休息4h，如有呼吸困难要立即给予氧气吸入，如有胸痛可给予镇痛剂。,护理要点,（三）饮食指导 指导患者进食低盐低脂优质蛋白饮食，患者有低蛋白血症，给予1.0g/(kg.d)的优质蛋白，如鱼肉、牛奶、鸡肉、鸡蛋白等动物蛋白，避免植物蛋白的摄入，容易加重肾脏的负担。 限制磷的摄入，含磷高的食物：乳制品（酸奶、优酪乳、发酵乳） 干豆类（红豆、绿豆、黑豆）全谷类（莲子、薏仁、全麦制品）内脏类（猪肝、猪心、鸡胗）坚果类（杏仁果、开心果、花生、瓜子芝麻等）其他（可乐、汽水、可可、蛋黄、肉松等） 限制钾饮食：蔬菜（用开水烫过后捞起，再用油炒或油拌，避免食用菜汤及生菜）水果（避免食用高钾水果，避免饮用果汁）肉类（勿食用浓缩汤及食用肉汁拌饭）饮料（避免饮用咖啡、茶、运动饮料等）调味品（勿使用以含钾盐代替钠的钠盐、酱油等）其他（坚果类、番茄酱等） 指导进食含粗纤维的食物，保持大便通畅，避免用力排便。 水的摄入，体重的增加以两次透析期间不超过干体重的4%。,护理要点,（三）饮食指导 改善患者食欲：提供合理膳食的食谱，根据患者可摄入的蛋白质、热量，根据患者电解质的情况，建立食谱，每天提供不同的食物，并提供舒适、整洁的就餐环境，少量多餐。如口中有异味，应加强口腔护理。,护理要点,（四）活动指导 卧床休息，减少活动，稳定后，可逐渐增加活动，以不感到劳累为宜。,心包积液,正常时心包腔有15-30ml淡黄色液体， 起润滑作用。,心包积液,定义：心包腔内液体量增加，超过50ml,即为心包积液。病因诊断 心包积液只是一个临床表现，病因复杂，国内外文献报道居前五位的病因如下： 肿瘤性 心力衰竭 结核性 非特异性 尿毒症,心包积液的治疗,（一）原发疾病的治疗 心包积液的病程和预后主要取决于原发病因 （二）心包积液的处理 心包穿刺术判定积液性质；缓解心包压塞的症状；注入抗菌药物或化疗药物。 心包切开术大量心包积液，达到持续引流的作用。 （三）心包积液伴心包压塞的处理 改善血流动力学扩容、增强心肌收缩力，维持血压。 降低心包腔内压力行心包穿刺或心包切开,经验总结,细致入微的观察 及时有效的治疗与护理 积极主动的医护之间、护患之间的沟通与互动 良好的环境与氛围,讨论,时书侠：密切监测患者的生命体征，包括神志、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等，观察患者有无头晕、心悸、乏力等贫血症状，发现异常及时汇报处理。在应用促红细胞生成素时要注意血压的变化，有无头痛头晕现象。 王艳芬：输血严格执行输血查对制度，护理文件书写及时、准确、完整、规范，对患者注意动态评估，及时评价。 段艺旋：行心包引流时严格执行无菌操作，防止空气进入，指导患者以卧床休息为主，病情稳定后，可逐渐增加活动，以不感到劳累为宜。 公梦雪：注意观察引流液的颜色、性质、量，发现异常及时汇报医生， 密切观察患者的生命体征，尤其患者有先心、房颤，及时听取患者主诉。患者是否对心包腔引流管的注意事项的了解。以后我们要持续关注。,讨论,护士长：对于此例病人，我们要严防心包压塞的发生，一旦发现病人出现以下现象应立即采取必要的抢救措施，并同时汇报医生，给予及时处理。 如引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续较多的引流突然停止或减少；患者血压下降，脉压差缩小，脉搏细弱、奇脉，心率加快；颈静脉怒张；患者可突然出现心搏骤停。对于此例病人，我们科并不常见，我们要多查阅相关资料，实施循证护理。通过这次查房，大家也学习了很多知识，对尿毒症我们又有了新的了解，对心包积液的护理大家要熟练掌握，护士是否能对患者现存的情况给予患者适宜的护理措施及健康指导。管道护理是否落实到位。这是我们在以后护理这个患者持续跟踪关注问题。,