心律失常的药物治疗,中国医学科学院阜外心血管病医院,心律失常处理的原则,要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？ 处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为,室性心律失常的治疗,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,无器质性心脏病的室速,预防复发的药物治疗：对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,室性心律失常,一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史,CAST N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327：227-233,2309例心肌梗死后6天 2年，室早6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF0.40 结果（1）1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%，RR=3.6用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组,CAST,结果（2）1374例进入莫雷西嗪试验14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.62年生存率二组无异莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组 结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处,B-HAT试验,心衰病人应用-受体阻滞剂 多中心临床试验中死亡率结果,-受体阻滞剂 多中心临床试验中猝死的发生率,ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析）,总死亡率,研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括,相关性检验P=0.030 异源性检验P=0.058,比数比,1/8 1/4 1/2 1 2 4 8,0.87(95% Cl 0.780.99),心律失常/猝死,研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括,相关性检验P=0.00026 异源性检验P=0.24,比数比,1/8 1/4 1/2 1 2 4 8,0.71(95% Cl 0.590.85),ATMA,SWORD 病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能级,结果：,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物胺碘酮,有器质性心脏病的非持续性室速,可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”）,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,心律失常处理程序 （2005年心肺复苏指南）,心律失常处理程序 （2005年心肺复苏指南）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定12导联心电图室性心动过速室上性心动过速伴差传旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则规则：室速，室上速伴差传不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（IIa)首剂150mg，10分钟需要时可以重复每日最大2.2g 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,无脉搏心脏骤停的处理流程 （节选）,室颤/无脉搏的室速,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂,2005年AHA心肺复苏指南中 对抗心律失常药物的定位,关于药物的使用：优先原则 在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用 在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道,2005年AHA心肺复苏指南中 抗心律失常药物使用方法的变化,药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽快应用 药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。CPR核实心律CPR放电(用药，除颤器充电）这一顺序与2000年指南不同，其目的是尽量减少中断胸外按压,2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用 但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (未确定类).,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 室颤和无脉搏的室速,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效 (ARREST),所有患者,室颤 心脏停搏或PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population(F-U duration),CASCADEWever et alAVIDCASHCIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AAD Implantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone) Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodarone,n=202 (6 years)n=60 (24 months)n=1016 (18.2 months)n=346 (2 years)n=659 (3 years),Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007 Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.02 15.8% vs 24.0% (drugs) P0.02 Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072,Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT,