血管外科疾病概括 及经典病例汇报,赵克强 M.D. 北京军区总医院血管外科,血管外科疾病概括,血管疾病分类,动脉疾病（闭塞，狭窄，扩张，动脉瘤） 静脉疾病（血栓形成，返流，曲张） 动静脉联合疾病（AVF, KT等） 淋巴性疾病（丹毒，肢体淋巴肿） 肿瘤侵犯血管,静脉血栓形成,原因：血液高凝、血流淤滞、内膜损伤 肢体深静脉（肢体肿胀、肺栓塞） 肢体浅静脉（浅静脉炎） 门静脉系统（肠坏死、肝前性门脉高压） 上下腔静脉（肢体肿胀、布加氏综合征） 肝静脉（布加氏综合征）,浅静脉炎,局部红肿、热、痛 危害性小 无需抗菌治疗 局部湿敷（硫酸镁） 抗凝或抗血小板治疗,下肢深静脉血栓形成,一侧肢体肿胀，有诱发因素 肺栓塞（达50%左右，致死或肺动脉高压） 溶栓治疗（患肢溶栓） 抗凝治疗 预防肺栓塞（下腔静脉滤器） 手术（先置滤器） 介入治疗（溶栓导管）,门静脉系统血栓形成,肠系膜上静脉血栓形成 发病隐匿，腹痛，体征轻，严重者出现肠坏死 原因有血液高凝、门脉高压、脾切除后 经肠系膜上动脉插管溶栓 经皮经门静脉溶栓 手术取栓并切除坏死肠段及系膜 抗凝治疗（低分子肝素或法华令）,腔静脉或肝静脉血栓形成,上腔静脉综合征（头面部肿胀） 下腔静脉阻塞综合征（肝静脉以下） 布加氏综合征（肝静脉或涉及肝上下腔静脉） 置管溶栓或手术取栓 人工血管转流术,布加氏综合征,影响肝静脉回流，可伴有下腔静脉回流障碍 肝后性门脉高压 过去多数误诊为肝硬化 有不同的类型,布加氏综合征,介入治疗 半介入治疗 布加根治术 各种人工血管转流术,动脉系统疾病,主动脉疾病（闭塞、狭窄或动脉瘤） 周围动脉疾病（闭塞、狭窄或动脉瘤） 内脏动脉疾病（腹腔干、肾动脉、肠系膜上动脉） 主动脉弓分支动脉（无名动脉、颈动脉、锁骨下动脉）,急性肢体动脉栓塞,手术取栓（Forgarty导管） 溶栓（仅膝下病变或栓塞早期较为适合),头臂干动脉狭窄或闭塞,动脉硬化（年龄偏大） 大动脉炎（年轻女性多见） 1/3脑梗塞与颈动脉硬化性狭窄有关 动脉硬化：颈动脉内膜剥脱术、搭桥、支架置入术 大动脉炎：搭桥（再灌注损伤，脑水肿） 颈动脉体瘤 颈动脉瘤,主动脉瘤,真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤（最为困难）,真性动脉瘤,以肾下腹主动脉瘤最为常见 动脉瘤切除人工血管置换 支架型人工血管隔绝术,假性动脉瘤,假性动脉瘤切除破口修补术 支架型人工血管破口封堵术,夹层动脉瘤,I型夹层动脉瘤（涉及从升主动脉-降主动脉或以远 II型夹层动脉瘤局限于升主动脉 III型夹层动脉瘤（左锁骨下动脉以远主动脉）,I型夹层动脉瘤,Bentall手术，升主动脉置换 全主动脉置换术 有人以支架型人工血管封堵术获得成功,II型夹层动脉瘤,Bentall术，升主动脉置换 也可尝试支架型人工血管封堵,III型夹层动脉瘤,支架型人工血管行破口封堵术 手术行破口关闭术 破口段降主动脉切除人工血管置换 象鼻手术 降主动脉及腹主动脉切除人工血管置换,肠系膜血管病变引起的肠坏死,急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成（溶栓或手术取栓） 急性肠系膜上动脉夹层（支架腔内隔绝） 急性肠系膜上静脉血栓形成（早期可经导管溶栓；已有肠坏死者应行坏死肠断及相关系膜切除，再加抗凝治疗，否则易复发）,肾血管性高血压,肾动脉狭窄或闭塞 血管紧张素 肾动脉球囊扩张及支架置入术 腹主动脉-肾动脉搭桥术 如病肾无功能则应行肾切除,近期经典病例汇报,颈动脉体瘤 腹主动脉瘤传统手术 腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝 平肾腹主动脉闭塞 甲状腺癌侵犯主动脉弓 布加综合症 针对下肢动脉硬化闭塞一站式治疗方案：杂交手术 肠系膜上动脉夹层（罕见病例）,颈动脉体瘤,患者资料：女，52岁，主因“体检发现颌下肿物1个月”入院。 CTA提示：右颈动脉体瘤。 手术切除，术中见颈动脉体瘤包绕颈内动脉，分离过程中颈内动脉破损，于破损处插入颈动脉转流管，行颈动脉转流，避免直接阻断颈动脉，减少脑梗塞发生率，颈内动脉端端吻合术。术后无声音嘶哑、呛咳、吞咽困难及肢体感觉运动异常等脑神经后遗症。3个月复查颈动脉血流通畅，无脑梗塞。,我科特色诊治：,颈动脉体瘤为来源于副神经节细胞的化学感受器瘤，较为少见。最常用的治疗方法为手术切除，由于瘤体位于颈内、外动脉分叉处与颈动脉紧密粘连，血供丰富，且与迷走、喉上、喉返、交感、舌下神经紧密相关，使手术十分困难。 我科在术中运用颈动脉转流管，避免在分离、切除瘤体过程中引起同侧大脑缺血或脑梗塞，使手术过程从容不迫。切除瘤体后根据具体情况可行动脉直接修补、补片成形、端端吻合或以颈外动脉替代颈内动脉。,图：瘤体切除后创面干净,颈外动脉,颈内动脉,腹主动脉瘤传统开腹手术,患者资料：男，53岁，“腹部疼痛1周，超声发现腹主动脉瘤4天”入院。CTA检查证实：腹主动脉瘤累及双侧髂总动脉；瘤体最大直径5.5cm，瘤颈4cm。既往有高血压病史，无糖尿病病史；有吸烟史。 患者年轻，各脏器功能良好，给予常规手术腹主动脉-双髂动脉人工血管搭桥术，术后10天出院。3个月复查CTA。,我科特色诊治：,腹部正中切口，经腹白线入腹，游离十二指肠曲式韧带后将小肠及其系膜提出腹腔，打开后腹膜，游离瘤颈并套带控制，游离腹主动脉瘤前壁及双髂动脉，注意避免损伤输尿管，阻断腹主动脉近心端及双髂动脉，纵行剖开腹主动脉瘤，迅速缝扎腰动脉，以16*8mm涤纶人工血管与腹主动脉及双髂动脉行端端吻合。剪除多余瘤壁并将人工血管包裹缝合。,术中运用自体血回输，减少患者失血量。近端吻合自体血管进针要深，保证全层缝合，避免腹主动脉分叉处避免游离过多，导致腹腔自主神经损伤。不必游离腹主动脉后方腰动脉，腔内缝扎其开口即可止血；远端吻合于髂总动脉，尽量保留双侧髂内动脉血流，肠系膜下动脉一般不用重建。,图1：游离瘤体并近端套带控制,图2：切开瘤腔，缝扎腰动脉,图3：人工血管搭桥后,腹主动脉瘤微创治疗： 覆膜支架腔内隔绝术,患者资料：男，73岁，发现腹部搏动性肿物1个月。 诊断：1）腹主动脉瘤；2）胸主动脉溃疡；3）双肾动脉重度狭窄，4）双髂动脉狭窄；5）高血压病 （收缩压最高达220-260mmHg）需持续泵入硝普钠控制血压；6）肾功能不全。CTA提示：腹主动脉瘤，直径6.7cm并累及双髂动脉，瘤颈较短且成角较大。,我科特色诊疗：,该患者高龄、心、肾等脏器功能不全，决定采用介入微创治疗，双侧腹股沟区小切口，游离控制双侧股总动脉，选择两枚覆膜支架分别隔绝胸主动脉溃疡及腹主动脉瘤。手术顺利，1周后痊愈出院。,图1：术前CTA,图2：腹股沟区小切口,图3：胸主动脉溃疡呈泪滴型，距腹腔动脉2cm,胸主动脉溃疡,腹腔干开口,图4：置入覆膜支架后，腹腔干动脉显影良好，溃疡未显影,图：腹主动脉瘤,图：覆膜支架置入后，腹主动脉瘤被完全隔绝，无明显内漏，双肾动脉显影良好。,平肾腹主动脉闭塞,病例资料：患者男性，47岁，主因“双下肢间歇性跛行1年，加重伴双下肢凉麻疼痛1月”入院。腹主动脉CTA示：腹主动脉于肾动脉平面以下至双侧股总动脉闭塞。 考虑患者较年轻，决定采取腹主动脉-双股动脉搭桥重建下肢血运，由于肠粘连较重且有部分破损，同时行肠道部分切除、端端吻合。术后5天进食，7天下地活动，2周出院。术后3月复查患者恢复良好。,我科诊治特色：,该患者为腹主动脉平肾闭塞，为防止术后肾功能不全，采取肾下阻断方式，首先游离肾下腹主动脉套带控制，游离双侧肾动脉套带控制，临时阻断肾动脉（仅3分钟），切开肾下腹主动脉，取出腔内陈旧血栓及钙化斑块后，冲洗管腔，阻断肾下腹主动脉，开放双肾动脉血流，吻合结束后，再次行造影证实双肾动脉通畅。术后无肾功能不全。,术前CTA,术前造影：,搭桥术后造影,肿瘤侵犯大血管,患者资料：女，45岁，甲状腺癌术后5年；发现胸骨后肿物3个月，伴有呼吸困难。开胸行肿物切除术。术后病理：甲状腺髓样癌。术后12天出院，无术后并发症。,我科特色诊疗：,纵行劈胸，游离头臂静脉并向上提起，甲状腺肿物将主动脉弓三大分支包绕，与弓上方游离并套带控制无名动脉、左颈总、锁骨下动脉，沿动脉外膜剥离肿瘤，并行周围淋巴结清扫，在未损伤大动脉的前提下完整切除瘤体。在肿瘤侵犯大血管的手术中，我科经验：在控制大血管前提下，行肿瘤剥离，即可减少术中出血，亦可根据动脉损伤情况，行直接修补、补片成形或人工血管置换。,图1：肿瘤位于主动脉弓上方，与弓上三大分支关系密切。,瘤体,头臂干,左颈总,图2：术中游离瘤体,图3：切除下的瘤体,图4：瘤体切除后，主动脉弓各分支完好。,布加综合症根治术,病例资料：男 56岁 主因双下肢肿伴腹胀纳差3个月入院；曾行下腔静脉造影检查示：肝后段下腔静脉巨大肿物，肝静脉回流通畅，给予溶栓治疗，疗效差，本次住院行布加根治术。,我科特色诊疗：,布加综合征根治术是在直视下彻底解除下腔静脉-肝静脉梗阻性病变（包括切除隔膜、取栓、手指肝静脉破膜、补片成形等），恢复正常的肝脏血流通路，终止恶性病理循环，恢复肝脏正常生理状态，是目前唯一符合解剖生理的手术方法。术中运用半体外循环辅助，使下腔静脉及肝静脉回血通过体外循环快速回到右心房，大大减少术中失血量，降低手术风险。,图1：术中右心房置管，下腔静脉近心端套带控制，切开下腔静脉，远端尿管阻断,图2：术中见下腔静脉隔膜,下腔静脉隔膜,图3：下腔静脉吻合后,针对下肢动脉硬化闭塞一站式治疗方案：杂交手术,患者资料：女性，76岁，主因“间歇性跛行10年，左下肢凉麻疼痛、足趾破溃1月，左足坏死4天”入院。当地医院置管溶栓，效果欠佳，超声示：左侧股浅动脉闭塞。急诊行左下肢动脉造影，膝下球囊扩张+股腘动脉人工血管搭桥术。,我科特色诊疗：,利用手术室DSA进行杂交手术，行膝上腘动脉探查，局部动脉内膜剥脱，膝下动脉造影，并行DEEP球囊扩张，改善远端流出道后，行股腘动脉人工血管搭桥，该术式利用手术及介入相结合，一站式解决下肢缺血，提高人工血管搭桥远期通畅率。,图1：腘动脉内膜剥脱术后造影：腘动脉膝下分支重度狭窄。,图2：术中膝下球扩,图3：术后造影示：吻合口及以远胫后动脉血流通畅,图4：球囊扩张改善膝下动脉流出道后，行股-膝上腘动脉人工血管搭桥术。,肠系膜上动脉夹层-罕见病例的诊治,病例资料：患者男性，39岁，3天前突发中上腹胀痛，停止排气排便。中日医院腹部平片示：中上腹小气液平，考虑不全肠梗阻，给予禁食、补液、抗感染、抑酸治疗，效果欠佳。就诊于我院消化科，行腹部增强CT：肠系膜上动脉附壁血栓形成，以“缺血性肠病”转入血管外科。,我科特色诊疗：,先行肠系膜上动脉置管溶栓。复查造影显示肠系膜上动脉夹层；给予肠系膜动脉内支架腔内隔绝术。术后给予抗凝、扩血管治疗，腹痛消失，恢复正常饮食及排气排便，术后1周出院。术后3月复查CTA：肠系膜上动脉通畅。,图1：术中造影显示夹层真假腔。,远端真腔闭塞,图2：植入支架2枚支架后，真腔开放，远端血流通畅。,Thank you for your attention!,