冠心病的外科治疗,北京首都医科大学附属北京安贞医院顾承雄,冠心病是因冠状动脉粥样硬化所致动脉管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗塞等一系列严重心肌缺血的病症。冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率已居首位。我国对40岁以上的人群调查，冠心病发病率为24，且有逐年增加的趋势。估算我国冠心病死亡例数为每年100多万人。因此发展冠心病的外科治疗，及时挽救这些病人的生命并恢复其健康，是当前心血管内外科专业医务人员的重要责任。1958年，Sone选择性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科治疗的进程，临床医师可以精确地认识术前患者病变冠状动脉的狭窄部位、范围、程度及左室功能等情况。1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功，开创了直接冠脉血运重建的新纪元，此手术方法并在全世界迅速推广，也是当前冠心病外科治疗的基本术式。冠状动脉旁路移植术（CABG）,又称冠脉搭桥术，确实能够延长病人的长期生存率，减少心绞痛及心肌梗死的发生率，提高生活质量，尤其对左主干、严重双支及三支病变的患者，CABG能获得最大的效益。,内容提要,一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病学和预后3、冠心病症状和诊断4、冠心病的治疗方法 二、冠心病的外科治疗方法1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症的治疗4、手术中特殊技术的应用5、手术后重点检查和处理,定义,缺血性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉供血不足所致的心脏病简称广义的冠心病所包括的病因除了冠状动脉粥样硬化外，还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因比较少见(10%)狭义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，即常说的,“冠心病”,冠心病,成因,在危险因素作用下，内皮细胞受损，脂质可直接浸，也可以因血小板局部聚集、导致动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成 增加，导致动脉粥样斑块形成。,动脉粥样硬化形成示意图,动脉内皮细胞损伤,血小板吸附,脂质浸润,生长因子大量释放,SMC转移到血管 内膜并在此增值,泡沫细胞形成 结缔组织合成,危险因素包括：高血压、高血脂、高血糖、高度肥胖、吸烟、 遗传因素、精神因素等,危险因素,动脉粥样硬化形成,心肌耗氧与供氧失衡,当心肌需氧量突然增加时，如心率增快、心脏负荷增大，正常冠脉可通过扩张来维持心肌供需氧平衡。当粥样斑块造成冠脉狭窄, 冠脉血流调节受限，则心肌发生明显缺氧而产生心绞痛，甚至心梗。,当安静休息后，心肌需氧量下降，需氧与供氧再次取得平衡，则疼痛缓解。,内容提要,一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病学和预后3、冠心病症状和诊断4、冠心病的治疗方法 二、冠心病的外科治疗方法1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症的治疗4、手术中特殊技术的应用5、手术后重点检查和处理,冠心病的流行病学,1、冠心病已成为西方发达国家致死的首位病因。如美国有约600万例冠心病患者。2、我国冠心病的发病率呈增高趋势，冠心病致死率已位居第三位（肿瘤、脑血管意外后）。 3、冠心病的自然转归为心肌梗塞或猝死。,内容提要,一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病学和预后3、冠心病症状和诊断4、冠心病的治疗方法 二、冠心病的外科治疗方法1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症的治疗4、手术中特殊技术的应用5、手术后重点检查和处理,冠心病症状,是指发作性的、位于胸骨后或在左前胸比较固定部位的缩窄性痛或明显压迫感。可放射到左肩、左臂、上腹部等处，多发生于体力活动、情绪激动、饱餐、受寒之时。偶可在安静时发生。休息或含服硝酸甘油在35分钟内可以缓解者而言。类似的但不完全符合于此种性质的胸部疼痛，又无其它原因（如植物神经功能失调，胸部病变，纵隔、食管、胃、胸椎和颈椎病变）可解释者，为可疑心绞痛。,典型心绞痛,心绞痛类型,劳力性心绞痛,自发性心绞痛,混合型心绞痛,劳力性心绞痛,劳力性心绞痛：最初被称为经典心绞痛。其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含化硝酸甘油后迅速缓解。包括以下三种类型：1、稳定型心绞痛：是临床上最常见的一种类型。指劳累性心绞痛发作的性质在13个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的部位和性质无改变，疼痛持续时间相仿(35分钟)，经休息或含化硝酸甘油后，也在相同的时间内发生疗效。2、初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，初次发生劳累性心绞痛病程在1个月内。或有过稳定型心绞痛的病人已数月未发，现再次发生时间未到一个月，也可列入本型。与稳定型心绞痛相比，此型心绞痛患者年龄相对较轻，其临床表现差异较大。心绞痛可在较重体力、较轻体力和休息时发作。并且同一患者，其心绞痛可在不同劳力强度下发作，反映了心绞痛阈值幅度较大，提示动力性阻塞在其发病中的重要作用。头一个月内有8%14%的急性心肌梗塞的发病率，其后多数转变为稳定劳累性心绞痛，部分患者心绞痛可消失。,劳力性心绞痛,3、恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时间、诱发因素经常变动，进行性恶化，硝酸甘油用量明显增加。发作时常出现ST段明显压低，发作缓解后有时可见T波倒置，但无血清酶的升高。经内科积极治疗约90%的患者病情可逐步稳定，其中一部分患者病情稳定后的活动耐量大致可恢复到原劳力水平，部分患者病情稳定后的活动耐量较前下降。约8%10%的患者于不稳定期发生急性心肌梗塞。,自发性心绞痛,自发性心绞痛：其特点为疼痛发生与心肌耗氧量的增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解，包括以下4种类型：1、变异型心绞痛：变异型心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无关，主要是由于冠状动脉暂时性痉挛和收缩造成一过性心肌缺血所致。发作时ECG示有关导联的ST段抬高，与之相应的导联则ST段可压低。病人迟早会发生心肌梗塞。2、卧位型心绞痛：是指安静平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起或站立方可缓解。或发生于夜间熟睡时，也可发生在午休或白天平卧时。可能与夜梦、夜间血压降低、或发生未被觉察的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足，或平卧时静脉回流增加，心肌耗氧量增加有关。可发展为心肌梗塞或猝死。3、中间综合症：亦称冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，可达30分钟或1小时以上，但无心肌梗塞的客观证据，常为心肌梗塞的前奏。4、梗塞后心绞痛：是急性心肌梗塞发生后一个月内又出现的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。,混合型心绞痛,混合性心绞痛：其特点是病人既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，也在心肌需氧量无明显增加而冠状动脉供血减少时发生心绞痛。它是由不同程度的固定性和动力性狭窄共同作用的结果。,其它分型：不稳定型心绞痛：初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自发性心绞痛的统称梗塞前心绞痛： 恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛的统称,不稳定性心绞痛临床危险度分层,冠心病的诊断,主要是指心绞痛或心肌梗塞的诊断心肌梗塞的诊断要区分急性或陈旧性陈旧性心肌梗塞：陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史及酶变化而作出诊断。 选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的 , CTA可用作筛选或复查,病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛,血清酶肯定性改变包括浓度的序列 变化、或开始升高 和继后降低,心电图出现异常、持久的Q或QS波 以及持续一天以上的演进性损伤电流,金标准,急性心肌梗塞的诊断,冠心病的诊断,1、确定冠脉有无病变及其性质（狭窄、夹层、痉挛、血流缓慢、钙化）2、病变程度(狭窄程度及狭窄长度)3、病变范围(单支.多支或弥漫性)4、有无介入治疗指征5、为冠状动脉旁路移植术提供冠脉病变详细情况（直径、是否弥漫性病变）6、冠脉有无畸形及变异7、病变冠脉侧支循环或异常交通8、左心室大小、舒缩功能及二尖瓣功能,选择性冠状动脉造影观察项目：,内容提要,一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病学和预后3、冠心病症状和诊断4、冠心病的治疗方法 二、冠心病的外科治疗方法1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症的治疗4、手术中特殊技术的应用5、手术后重点检查和处理,冠心病的治疗方法,内科药物治疗，包括中药辅助,PTCA+STENTING,冠状动脉旁路移植术,激光心肌打孔？基因治疗达到分子搭桥？,慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则,1、对单支血管病变者PTCA优于药物治疗 2、对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积存活心肌者可行PCI或CABG 3、对严重左主干病变或三支病变者首选CABG 4、对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果LVEF正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者应首选CABG 5、对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有LVEF下降者应选用CABG,内容提要,一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病学3、冠心病症状和诊断4、冠心病预后5、冠心病的治疗方法 二、冠心病的外科治疗方法1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症的治疗4、手术中特殊技术的应用5、手术后的观察和处理,手术适应证,1、左主干狭窄面积大于75%或其残留通畅部份直径小于1毫米左主干狭窄面积大于90%者，应急诊手术左前降支近端狭窄面积大于90%同时又有另一支冠脉有大于75%狭窄者三支冠脉狭窄面积均超过75%2、心绞痛症状经正规内科药物治疗仍不能控制, 而冠脉造影证实有至少一支以上主要冠脉严重狭窄、不稳定心绞痛频繁发作近期可能发生心梗者,更应积极手术3、出现心肌梗塞并发症如左室室壁瘤形成、左室内附壁血栓形成、严重二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔，并因此影响到心脏功能或导致心律失常4、在PTCA过程中冠脉受损，出现难以缓解的心绞痛症状，而且心电图有明确的缺血性改变。5、介入治疗（如PTCA、冠脉内支架置入或冠脉内激光旋切）后冠脉再狭窄；或外科冠脉搭桥术后桥堵塞或冠脉出现新的狭窄性病变并导致心绞痛症状再发或心肌梗塞,手术禁忌症,1、冠状动脉造影显示为弥漫性病变且管腔80岁 +209、 外周血管病变 +510、合并高血压和或糖尿病 +3,冠脉搭桥术的危险因素,11、合并瓣膜疾病 +512、脑血管病变 +2013、肥胖 +314、不稳定性心绞痛 +515、充血性心力衰竭 +10-5016、左室室壁瘤 +517、PTCA后急症手术或心肌梗塞后7天内手术 +10改进的PARSONET（1986）评价法，加分越多越危险,内容提要,一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病学3、冠心病症状和诊断4、冠心病预后5、冠心病的治疗方法 二、冠心病的外科治疗方法1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症的治疗4、手术中特殊技术的应用5、手术后的观察和处理,冠状动脉应用解剖,