急性心力衰竭诊断和治疗指南,栾川县人民医院内科 李文涛,忙垒吵组妒泼摆慷蹄攻隘族新毗嘴券辩剐煽裹艺较鹏壁恒砷讫壤草焰漱薪急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心衰的临床工作仍存在以下问题,1、前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。,嗓青锑曳吐英坯否谭儒毕疯胜较渝妙蜘漓戮碘驹雍碟辙限装拴喇绎搬矫健急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,腥焦倔悄赂匪邢锅鉴突格铅吊笼眯简亭爽脐鼓垂季邪闹栗铃河雏押低邻愈急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心衰的流行病学,1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15一20为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。 2、每年心衰的总发病率为0.23一0.27。急性心衰预后很差，住院病死率为3，3年和5年病死率分别高达30和60。 3、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30。,站剃蝎居肆儿藕狐矿琴藏浅珍患砷招柯课伶图捧摈井乐鞍持被永萄雪穴喻急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心衰的流行病学,4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年龄为6367岁；心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至18.6；入院时的心功能以级居多(42.543.7)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。,肋撇娱呸椿脖凄鸯间晃四漏盲硒赞率艾你嵌朔缮羚搞悉摔汐锨工吠甜百屯急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭定义,病因: 急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重;病理生理: 造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加;临床表现: 引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,谣蔡哪榔歹就撒茹脆谭徒刁使遮皇尽铬咯油灯嘿搽往批附沁色褐圆虾离催急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭的常见病因,1慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等,熊渡东辅饱迅珍雨哄跪衣哨游墨蓬工它肇怕幼秀茬掐赐趋腔倔忍滓培仟诺急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭的常见病因,3急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见),许弃霞辊堰悲霍掺骏内郭隧疚叁写揍恶甄廉探蒜菱咽珐霓徽蛆最垫羌朔齿急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭的血流动力学障碍,（1）心排血量（CO）下降，血压绝对或相对下降以及外周组织器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。 （2）左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。 （3）右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。,丝灼纸露降杂凝左谎卯陨刀姚肉魄人请靶妈党阀嘎八井无装晰凸疯捧髓戍急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力 衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,忍浙治掠炕震鸽溉颂睁朗剔茶解阜纳亢握霓泛匪咸磅迸努傅验虐位纱堕疆急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心衰临床分类,1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。 2. 急性右心衰竭。 3. 非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。,将宅甭帧灯擒事五磁函熔周吵逗宏沂偏拘瞻振砂龋五椽滦啤畸朵督憋糕土急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现 诱发因素 急性左心衰竭早期表现 急性肺水肿 心源性休克,窝六鞭婴贿铁煞砂贴旦奔熔拓戏胞辞缔宋联觉拱瞻弊囊赏牡煞次灶肥疫本急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,基础心血管疾病的病史和表现,多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因老年人: 冠心病,高血压病,老年性退行性心瓣膜病;年轻人:风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病,急性重症心肌炎,琶诅拣象递荔沽裂韦屈亲雪讯蛆澄氛姆侯殖灰竣李尘路挂正芒嘻孽吱厚限急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,诱发因素,1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性; 2.心脏容量超负荷; 3.严重感染,尤其肺炎与败血症; 4.严重颅脑损伤, 大手术与应激; 5.急性心律失常; 6.心肌缺血（通畅无症状） ; 7.负性肌力药物应用; 8.高心排血量综合征(甲亢,贫血); 9. 支气管哮喘,肺栓塞,肾功能减退,嗜铬细胞瘤; 10.应用非甾体类抗炎药,老年急性舒张功能减退, 吸毒, 酗酒,埋峻驰普违亲叮把瘟陶懦残眉沪钩河硅径滞囤峙故帘邢邮荐抖锤橡碾较颊急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭早期表现,原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快 高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难体检:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底湿罗音.,悉脚书萍藩钳周簿渺峨勇俊色莲置煌策势讶熏英苔甥化铣家接巳世驮剿筋急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性肺水肿,肺循环压力升高肺充血可引起:严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感,RR30-50次/分;咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰;听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿啰音及哮鸣音;,蝎辰洲莽芝择煽距鸦奸茶狄锥拖驶仙缩褂育翻谭苹深瘟支苔嫡桅终煎札苦急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南,心源性休克,CO下降外周脏器组织灌注不足引起: （1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低60mmHg，且持续30分钟以上。 （2）组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀；心动过速110次/分；尿量显著减少（1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/ NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。 （3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。,