2018/10/31,成都医学院第一附属医院,1,手外伤康复,概述 康复评定 康复治疗,教学目的,掌握手外伤的基本康复步骤及方法 熟悉手部的临床解剖 熟悉手外伤的临床检查与康复评定,重点与难点,重点：手肌腱修复术后的康复 难点：手部的临床解剖及肌腱修复术后的康复,2018/10/31,成都医学院第一附属医院,5,概念 分类 病因 诊断,一、概述,1.概念,双手是日常生活和工作中最常用到的一个器官，由于手部在多数情况下没有太多的保护，而又需要不断地接触各种工具和物件，在外伤（如摔倒或撞击）时，其反射性地扶持、支撑，也使得它成为全身最易受伤的一个部分。 也正是因为双手的重要性，如何正确地处理手部的外伤，使其得到更快、更完全的功能和外观的恢复，也就成为广大患者和手外科医生所共同关注的问题,1.概念,定义：手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。 发病率约占创伤总数的l/3；绝大多数手外伤患者需要手术治疗。,1.概念,手的生理功能 手是具有运动和感觉功能的器官，所以运动与感觉在手部具有同等的重要性。 手的动作精细，繁多，其基本动作大致可归纳为六种，即：提物动作；夹物动作；平持动作；钳捏动作；握圆柱动作和拧圆盘动作。,1.概念,手的生理功能 手具有丰富的感觉神经，尤其是手指的掌面以及正中神经分布的区域，通过手的触觉可以知道物体的大小、轻重、质地和温度。 特别是指腹有更完善的感觉，所以人们在工作及ADL中能做许多精细动作，可以不借助视力的帮助完成系鞋带，扣钮扣等，盲人可用手指来触读盲文。 指腹外伤缺损后，虽可植皮修复，但很难完全恢复全部感觉功能。,2.分类,依据不同的标准可以将手外伤分成很多不同的类别，多将手外伤分为开放性损伤和闭合性损伤两大类即可。 开放性损伤：是指存在皮肤破损的手部外伤。 闭合性损伤：对于闭合性损伤，大多数患者容易忽略其严重性,3.病因,损伤原因常见以下几种 1.刺伤 2.锐器伤 3.钝器伤 4.挤压伤 5.火器伤,4、诊断,症状：有外伤史,临床表现为手部疼痛、局部肿胀、畸形等 体征：手部压痛或叩击痛、异常活动或骨擦音、运动障碍 或感觉异常、肌萎缩、关节僵硬 辅查：骨关节损伤需X线摄片检查；肌肉麻痹需要做电 生理检查 1.皮肤 2.肌肉、肌腱 3.血管、神经 4.骨与关节,二、康复评定,功能评定 关节活动度测量 肌力测试 感觉测试 肢体容积测量 灵巧性、协调性测试,一般检查 望诊 触诊 动诊 量诊 特殊检查,1、一般检查,包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分。 通过一般检查可对手结构与功能变化总体评价 望诊：包括皮肤的营养情况，色泽、纹理、有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等,休息位,在正常情况下，当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。 手的休息位是，腕关节背伸约1015，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。 无论在手部损伤的诊断上、畸形的矫正时或是在肌腱修复手术中，都需要用“手的休息位”这一概念作参考,手的休息位,休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约1015，并有轻度尺偏。,功能位,功能位:手在这个位置上能够很快地做出不同的动作 手的功能位:腕背伸约2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其它手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。 了解手的功能位对处理手外伤，特别是骨折固定和包扎时有用途，包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位，否则将常会影响手的功能恢复。,手的功能位,功能位：腕背伸约2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。,1、一般检查,触诊：可感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地、压痛，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。 动诊：是对手部关节活动的检查。动诊又可分为主动及被动活动。 量诊：包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。,手的量诊,关节活动度量角器、距离 肢体周经双测对比 肢体长度双测对比 肢体体积体积测量仪，阿基米德定律,2.功能评定关节活动度的检查,肌腱功能评定的方法有Boyes 法（1950 ）、Kleinert 法（1973 ）、TAM 法（Eaton,1975 ）、Strickland 法（1980 ）。 以上方法以TAM 法（total active motion ，TAM ）最常用，为美国手外科学会、国际手外科学会1975 年推荐使用，故仅介绍TAM 法,2.功能评定关节活动度的检查,Eaton（1975）首先提出测量关节总主动活动度（Total active movement, TAM），作为一种肌腱功能评定的方法 优点是较全面地反映手指肌腱功能情况，也可以对比手术前后的主动、被动活动情况，实用价值大。 其缺点是测量及计算方法稍繁琐。 TAM= （掌指关节屈曲度数+近指关节屈曲度数+远指关节屈曲度数）( 掌指关节伸直受限度数+近指关伸直受限度数+远指关节伸直受限度数) 正常值：TAM= （80+110+70 ）-(0+0+0)=260,2.功能评定关节活动度的检查,MP、PIP、DIP TAM=A（MPf+PIPf+DIPf）- A（MPe+PIPe+DIPe） TPM=P（MPf+PIPf+DIPf）- P（MPe+PIPe+DIPe）,关节活动度量角器、距离 评价标准 正常, TAM 约260 优：TAM220屈伸活动正常 良：TAM 200220为健侧75%以上 中：TAM 180200为健侧50%以上 差：TAM180为健侧50%以下 极差：其结果不如术前,功能评定肌力测试,MMT 握力计 捏力计,功能评定感觉测试,浅感觉：痛觉、触觉、温度觉、 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉,整体功能测试,Jebson手功能测试 明尼苏达操作等级测试MRMT Purdue钉板测试,2018/10/31,成都医学院第一附属医院,29,三、康复治疗, 手外伤常见问题的处理,1.水肿,水肿 无论是创伤或炎症都会引起组织水肿。皮下组织、筋膜间隙、肌肉间筋膜和腱鞘、关节囊等都会浸于浆液素性渗出液内。如果渗出液不及时清除，将会机化造成上述组织的粘连、僵硬。因此，水肿必须尽快消除，否则将会出现恶性循环。如果水肿在早期得到控制，使之降至最低程度，就能很快恢复活动。,1.水肿,水肿预防及处理方法： 抬高患肢，肢体远端应高于近端，近端应高于心脏水平线以上。 手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关节，使指间关节和掌指关节能主动活动。 主动运动。 一旦已形成慢性水肿，则需采用加压治疗，如弹力手套、弹力绷带等。 理疗，如短波、超声波、音频电疗法等。, 疼痛与过敏,手内的神经末梢非常丰富，而且位于体表，加上腕管较紧，所以痛觉较显著。滑膜、腱鞘和骨膜也都有神经末梢，任何刺激必然会产生剧烈疼痛。这些疼痛与损伤程度不一定成正比，同时还可出现血管运动紊乱、骨质疏松、肌萎缩、关节僵硬等症状，严重者称之为反射性交感神经营养不良综合症（RSD）。, 疼痛与过敏,处理方法： 早期诊断。 患侧部位用夹板固定。 抬高患肢，控制水肿。 肢体正常部位应主动活动。 肢体固定部位可作等长收缩练习。 可选用镇静剂。 检查有否神经卡压，如腕管的正中神经。 可用经皮神经电刺激（TENS），或早期作星状结节阻滞术, 关节僵硬,关节挛缩的起因是水肿，随之而来的是活动消失。当韧带松弛和水肿后，即发生纤维素沉积，韧带缩短、挛缩。最难处理的问题是掌指关节过伸和近端指间关节屈曲挛缩畸形。 处理方法：应及早开始活动，控制水肿。对于轻度挛缩可采取主动运动、主动助动及被动运动练习。动力型手夹板牵引，被动屈曲掌指关节及被动伸直近端指间关节。重度挛缩畸形应采用手术治疗，如关节囊松解或侧副韧带切除。, 肌力和耐力下降,肌力和耐力下降 许多日常生活活动有赖于强度和耐力的综合，所以康复不仅要恢复强度，而且还要增加手的耐力，减少疲劳度。 处理方法： 主动运动练习。 进行性抗阻运动练习。, 肩关节僵硬,肩关节僵硬 肩关节的关节囊松弛，而且有许多滑囊。上肢损伤后或长时间制动，肩部许多滑囊很快出现挛缩和粘连。由于滑囊内有丰富的疼痛纤维末梢，会引起剧烈疼痛，从而使肩部ROM受限，手功能也随之下降。 处理方法： 手在头部上方的位置进行全幅度运动。 肩部钟摆运动。,（二）手部骨折的康复,手部骨结构及特点,8块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩） 5块掌骨 14块指骨 骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。,骨折部位,Colles骨折典型移位,腕部：Colles骨折 舟骨骨折（骨不连） 月骨骨折（无菌性坏死) 掌骨骨折 指骨骨折,康复治疗基本原则 (1),进行早期整复 良好的肢体固定位置 功能位,腕关节20-30背伸,拇指对指,掌指关节半屈 合适的固定范围 腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定,治疗原则：复位、固定、功能锻炼 长时间固定和持续水肿是关节僵硬的最主要原因 早期康复重点：控制水肿，促进骨折愈合 稳定性骨折：肿胀和疼痛减轻，即可主动活动 不稳定性骨折：固定3周再开始主动运动训练,康复治疗基本原则 (1),手指掌指关节,康复治疗基本原则(2),合理选择固定方法 重视伴随损伤的处理 积极开展早期运动 关节强直的防治,治疗重点,骨折固定期（早期） 消肿止痛，促进骨折愈合。 抬高肢体 主动运动 物理疗法,骨折愈合期（后期）： （1）消除残存的肿胀； （2）软化和松解纤维瘢痕组织； （3）增加关节的ROM； （4）恢复正常的肌力和耐力； （5）恢复手功能协调和灵活性。,(1)物理治疗 (2)按摩 (3)运动锻炼 (4)支具和矫形器的应用 (5)作业疗法,治疗方法,肌腱损伤 神经损伤 关节强直 骨延迟愈合/不愈合或骨坏死,手部骨折常见并发症,早期处理损伤 良好的固定位置 早期功能锻炼,关节强直的防治,1分型 结节部骨折：骨折线位于舟状骨远端结节处；多有韧带附着，血供丰富，愈合较快 腰部骨折：最多见，血供较差，愈合时间多在3个月以上。约有l/3病例可发生骨折不愈合 近端骨折：血供几乎完全中断；骨不愈合及无菌性坏死率高达60以上,(一) 舟状骨骨折,2018/10/31,成都医学院第一附属医院,51,2康复治疗要点 (1)新鲜骨折：石膏固定1012周、腕关节功能位、拇指外展对掌位 (2)陈旧骨折：伤后3周以上，按前法进行固定，直至愈合； (3)假关节形成病例：植骨融合术、桡骨茎突切除术、螺丝钉内固定术； (4)舟状骨无菌性坏死：舟状骨切除术、腕关节融合术； 石膏固定期：主动训练肩、肘关节及末被固定的手指；避免患手做强力的握持动作；去除石膏后腕无力，训练期间应使用夹板保护,(一) 舟状骨骨折,1拇指掌骨基底骨折 (1)固定期：伤手示、中、环、小指被动运动与主动运动；健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动；局部疼痛消失后，主动运动为主。 (2)骨折愈合后： 拇指外展、内收、对掌及屈伸活动训练开始时以被动为主，用健手握住拇指进行 1周后，主动运动为主，运动幅度逐渐加大 先进行蜡浴或蜡饼的局部蜡疗，效果更好,(二) 掌骨骨折,2018/10/31,成都医学院第一附属医院,54,2.其他掌骨基底骨折：骨折移位明显时给予复位；石膏托固定4周；逐步开始手指的主动运动 3.掌骨干骨折：骨折复位后；用前臂至近节手指石膏固定6周；指间关节可自由活动,