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肾血管性高血压的诊断与治疗,基本概念,肾血管性高血压 (renal vascular hypertension, RVH),指一侧或双测肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变所致的高血压。 在继发性高血压中最多见,报道从2%-10%不等。,肾血管性高血压 (renal vascular hypertension, RVH),当肾动脉狭窄,管腔横断面减少50%以上,血流量和平均压开始下降。 有人以50%以上狭窄的程度作为肾血管性高血压的标准。,肾血管性高血压主要的两种类型:,动脉粥样硬化斑块形成,常位于肾动脉起始部,阻塞开口处或血管的近端。 纤维肌性发育不全,常发生于肾动脉中段或近侧1/3处,也可涉及节段性的动脉分支。,流行病学,在亚洲,多发性大动脉炎远较纤维肌性发育不全者多。 在欧美,RVH患者中2/3是因动脉硬化所致。 在我国,2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不全。,50岁,肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。 青年组(50岁者,平时相对稳定的高血压突然剧升,或没有高血压史突然出现的严重高血压。,腹部血管杂音,约1/3的病人可听到,级别以-级多见。 狭窄的程度与杂音的响度没有绝对的相关性。 性质应为高频的收缩-舒张期杂音。,诊断方法,同位素肾图,肾血流,肾小球滤过率。 IVP的阳性诊断标准: 长径:右肾左肾1.5cm以上,或左肾1.5,可信率为75%;2.0,可信率为95%。另外,健侧肾静脉与下腔静脉的肾素比值应1.3。,治疗,外科手术:血管重建术或自体肾移植术。 降压药物的治疗:双侧肾静脉狭窄者禁用ACEI。,肾动脉扩张术(PTRA),机理:通过加压后扩张的球囊,作用于狭窄段,使局部血管内斑块断裂,内膜和中层撕破。 适应症:可用于肾动脉狭窄者,自体肾移植术,肾移植术后的吻合口狭窄等病例。 禁忌症:大动脉炎活动期,严重动脉硬化,有广泛斑块形成病变者(多动脉病变)。,切割球囊成形术(CBA),机制:切割球囊的刀片集中了扩张压,可克服狭窄血管的抵抗;刀片切入病变内膜减弱了血管伸展和损伤,可防止中层平滑肌细胞的增生,使再狭窄率下降,与传统球囊扩张术相比,术后再狭窄率明显降低。,切割球囊成形术(CBA),CBA术中刀片放射性伸展,并切入斑块,使斑块压缩及斑块移位使管腔增大。对血管壁的损伤较小;血管被动扩张小:CBA对血管的被动扩张为19%,单纯球囊扩张为48%;血管弹性回缩减少。,支架置入术,肾动脉所置放支架的患者,80%以上为动脉粥样硬化斑块形成所致,其疗效、并发症,主要与患者有否全身性严重动脉硬化有关。 术前血浆肌酐水平和冠心病严重程度是预测死亡的独立危险因素。,支架置入术,PTRA狭窄复发率为30-50%,支架可使其降至15-20%。 并发症:主要是支架内血栓形成。预防对策:严格的术前、术后抗凝治疗。Ticlid应在术前48小时开始应用;使用耐高压球囊高压扩张(10-30秒)。,支架置入术的禁忌症,对不锈钢过敏者; 有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者; 对各种抗血小板药物过敏者; 有严重钙化且未充分扩张的病变; 大量血栓。,谢谢!,
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