急性心肌梗死 并发AVB的护理查房,查房内容,病史汇报 复习AMI的定义,正常的心脏传导系统，介绍其并发AVB的原理 讨论本病例的护理特点 掌握安装临时起搏器的护理要点,病史汇报,CCU 5床 林陈金 主诉：因“胸痛6天”入院。 简要病史：患者于6天前在静息状态下无明显诱因出现胸痛，呈压榨性，以左胸及剑突下明显，伴大汗，恶心、无 呕吐，到当地镇医院就诊，诊断“急性下壁心肌梗死 心律失常、AVB”。2009年4月3日予尿激酶150 万U溶栓治疗，但CK-MB进行性升高，5/4达高峰， 住院期间予吸氧、营养心肌、扩冠、抗血小板等治 疗，入院后患者出现心率慢，HR5060次/分，复查 心电图示“AVB”,为进一步治疗于9/4转入我院。,既往史： 有高血压病史4年，服药不规律，控制血压具体不详。,个人史： 吸烟10年，1包/天。,ECG：V1V4导联可见Q波, AVB体 查：心前区偶可闻“大泡音”bpm50次/分,检验结果,急诊心功：AST49U/L CK539U/LLDH575U/L CK-MB27U/L 急诊生化：K3.37mmol/L Na127.4mmol/LCl85.4mmol/L Ca1.75mmol/LCr383umol/L NT-ProBNP ：6563pg/ml CTnT：17.28Ug/L 凝血五项：Fbg5.94g/L APTT23.9S D2-聚体328Ug/L 血常规:WBC3.82,入院后处理,安装临时起搏器，穿刺右股静脉停留临时起搏电极，起搏频率80次/分。,入院后治疗,扩冠 营养心肌 抗血小板等治疗,UCG检查,冠心病、心肌梗死改变三尖瓣中度返流二尖瓣轻度返流左室收缩功能正常EF70%,急性心肌梗死的定义,是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。,正常心脏传导系统,窦房结心房内的结间束房室交界区房室束（希氏束）及其左、右束支分布至心室肌内的浦肯野纤维,心梗引起房室传导阻滞的原理,因房室结血供84%来源于右冠状动脉（RCA），8%为回旋支，8%是双重血供。 当右冠状动脉阻塞致下壁或下后壁心肌梗死时易发生AVB。 少部分左主干或前降支阻塞引起的前壁及广泛前壁心肌梗死也会发生AVB。,心梗引起房室传导阻滞的原理,下壁及下后壁AMI易影响房室结血供，其病理改变为：（1）房室结短暂一过性缺血；（2）缺血致植物神经功能紊乱：房室结附近有迷走 的神经结，富含乙酰胆碱，缺血刺激时，迷走神经张力增高，乙酰胆碱释放增加。（3）缺血后房室结区钾离子浓度升高。预后：一般没有坏死，其阻滞点常在希氏束分支以上，所以发生三度AVB为暂时的、可逆 的。一周内可恢复正常 。,心梗引起房室传导阻滞的原理,左主干或前降支阻塞引起的前壁及广泛前壁心肌梗死的病理改变：损伤双侧束支及其分支，常伴有双束支甚至三束支阻滞。预后：由于室间隔广泛性心肌坏死 ，一旦发 生三度AVB则不易恢复，病死率也高。,心梗并发度AVB,大约5% 到 10%心梗患者在急性期可出现度房室传导阻滞 ，一般不需特殊处理。,心梗并发AVB,莫氏型（文氏）可在心梗10%患者出现，尤其是下壁心梗，可能与迷走神经张力增加或缺血相关。莫氏II型传导阻滞发生在1%心梗患者中，在前壁心梗更为常见。是发展至高度房室传导阻滞的高危因素，包括突然发生的伴心室无效收缩的完全房室传导阻滞，在急性期出现莫氏II型传导阻滞的患者常需要预防性予以临时起搏电极，但大部分患者需要永久起搏治疗。,心梗并发AVB,一般以下壁心肌梗死多见，必须使用临时起搏治疗。,护理措施,1.心理护理 2.病情护理临时起搏的护理要点 3.生活护理 4.健康教育,出院小结,患者因胸痛6天于9/4入院，入院诊断“急性心肌梗死，度AVB”，入院后即予行临时起搏植入术，经积极治疗病情逐日好转，14/4起搏器频率由原来的80次/分调为50次/分，心电图提示为“度AVB”，HR50-60次/分，16/4在局麻下行CAG检查示“冠脉均衡型.左主干无狭窄，回旋支未见明显狭窄;前降支近段狭窄90%，右冠近段90%狭窄。即分别于前降支及右冠脉植入支架一枚。并于当天拔除临时起搏电极，HR60-70次/分，窦性心律，于18/4出院。 出院诊断：急性下壁心肌梗死。,查房总结,谢谢！,祝大家健康快乐！,祝大家健康快乐！谢 谢！,安装临时起搏的护理,方法：经股静脉、颈内静脉或锁骨下静 脉插入双极导管行心内膜起搏。定位：需在透视下将电极送入起搏的心腔（右心室心腔）或在心电图的引导下将电极送入心室。停留时间：因临时起搏的脉冲发生器在体外与电极导丝连接，故起搏时间不宜过长，一般不超过2周,安装临时起搏的护理,1.取平卧位，术侧肢体制动，以免电极脱出起搏失灵 。 2.临时起搏器体外脉冲发生器应妥善固定，以防滑脱而牵拉导致脱 位，每天应检查接头连接处，确保安全起搏。 3.穿刺处每天更换敷料，75酒精擦洗暴露的导管（也可用抗生素软膏外敷），外露的导管盘绕成环，用敷料保护固定，以减少感染 。注意穿刺部位渗血情况，保持局部清洁干燥，防止感 染。 4.常规设定起搏频率6070次/min，注意观察心律与心率的变化，正常心电图每一起搏脉冲之后，有紧接与其相偶联的QRS波群，注意心率与起搏频率是否一致，如出现频发室早，应考虑是否与电极位置移动有关，及时报告医生 。 5.病人出现室颤应用电击除颤时应暂时关闭临时起博器，避免电击时损坏临时起博器。,