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糖尿病周围神经病变(DPN) 筛查方法进展,什么是糖尿病周围神经病变?,糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy,DPN): 指在排除其它原因的情况下,糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和/或体征,胡仁明, 等. 中国糖尿病杂志,2009,17(8):638-640.,糖尿病患者中DPN患病率达60%90%,胡仁明, 等. 中国糖尿病杂志,2009,17(8):638-640.,糖尿病患者诊断10年内常有明显的临床DPN发生,在吸烟、年龄40岁以及血糖控制差的患者中患病率更高!,糖尿病前期即会发生神经病变,糖尿病前期即会发生神经病变,糖尿病早期神经病变无症状比例高 导致漏诊率高,赵志刚.糖尿病神经病变分类的新认识. 糖尿病学分会第14次全国学术会议.,中国城市医院糖尿病患者DPN筛查率仍低,Liu F, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2010 Sep;26(6):481-9.,一项病例分析,纳入1193例门诊T2DM患者,旨在调查中国城市地区中,10g尼龙丝触觉检查合并128-Hz 半定量音叉筛查的DPN患病率,简单化 重复性好 操作性强 可靠度高,DPN筛查的重要意义,传统DPN筛查方法,9,小神经纤维筛查项目,针刺痛觉检查:常用40g压力针头或大头针轻刺足底的皮肤,以评判患者对疼痛的感觉,温度觉检查:试管法或Tip-Therm法评判患者的凉热感觉,压力觉检查: 10g尼龙丝触觉检查,评判患者的压力感觉,振动感觉阈值(VPT)测定:Bio-Thesiometer 感觉定量检查仪,检测能感知振动觉时的电压值,标准量表,传统DPN筛查方法,NSS/NDS评分,NSS评分 神经症状,NDS评分 神经体征,麻木、烧灼样痛、刺痛 3-4分为轻度症状 5-6分为中度症状 7-9分为重度症状,PN评判标准1)中度或重度体征2)轻度体征伴中度或重度症状,踝反射、振动觉、针刺觉、温度觉 3-5分为轻度体征 6-8分为中度体征 9-10分为重度体征,NSS评分:神经功能评分 NDS评分:神经功能缺损评分,总分10分,5分可诊断为DPN,筛查表分为以下2部分:,新型DPN筛查方法,-10:基本排除患神经痛,1:不完全排除患神经痛,23:考虑患神经痛,45:高度考虑患神经痛,神经痛的特点ID Pain量表评定,新型DPN筛查方法,IENF:表皮内神经纤维,Sorensen L, et al. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):883-7.,一项病例对照研究,纳入25例痛性DPN和13无痛性患者,旨在评估痛性DPN患者IENF的变化,皮肤和神经活检,Sudo Scan快速、有效的临床检测手段,Calvet JH, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013 Feb;121(2):80-3.,SudoScan+利用电化学原理测试皮肤的电反应,测量汗腺在电化学激活作用下释放氯离子的能力,进而检测人体末梢最细小的自主交感神经,即泌汗神经的功能,通过导电性评估周围神经病变。 一项病例对照研究,纳入52例T1DM患者和115例T2DM患者,旨在评估DM门诊患者泌汗功能临床检测手段,ESC(S),p=0.009,p=0.07,新型DPN筛查方法,ESC:电化学皮肤传导率,结果表明,随访结束,共有16例患者罹患DPN 与未患DPN者相比,DPN患者的CNFL显著降低 (14.0 vs.16.2mm/mm2) CCM(以CNFL14.1为截点)的敏感性为63%,特异性为74%1,1.Pritchard N, et al. Diabetes Care. 2015 Apr;38(4):671-5. 2.Chen X , et al. Diabetes Care. 2015 Jun;38(6):1138-44. 3.Tavakoli M, et al. Diabetes Care. 2015 May; 38(5):838-43.,新型DPN筛查方法,对101例1480岁的无DPN的T1DM患者随访4年,旨在通过CCM检测角膜神经纤维长度 (CNFL),预测4年间DPN(2010年多伦多标准)发生率;4年后共90例患者完成随访,一项病例对照研究,纳入83例受试者(对照组26例,T1DM63例),旨在比较CCM与IENFD诊断糖尿病感觉运动周围神经病变(DSPN)的价值,与IENFD相比,CCM的ROC曲线下面积无显著差异(0.800.82 vs. 0.66,p=0.14) 临床上可考虑使用CCM代替IENFD用于诊断DSPN2,一项病例分析,纳入343例健康受试者,旨在明确年龄调整后的角膜神经纤维标准值,CNFD随年龄增加显著减少(男性20.164no./mm2/yr;女性20.161no./mm2/yr,均P0.01) CNFT随年龄增加显著增加(男性0.044 /yr,P0.01;女性0.046/yr,P0.01)3,IENFD:计算表皮神经纤维密度 CNFD:角膜神经纤维密度 CNFT:角膜神经纤维弯曲度,角膜共聚焦显微镜预测DPN的发生,新型DPN筛查方法,Karavanaki K, et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003 Jan;16(1):79-90.,一项病例对照研究,纳入150例T1DM儿童和144例健康儿童,使用瞳孔计检测受试者瞳孔直径,旨在阐明伴有自主神经病变的T1DM患者瞳孔病理变化,DM组(%),对照组(%),UA:尿白蛋白,瞳孔计用于DPN早期检测,新型DPN筛查方法,以DPN为因变量,各临床指标为自变量进行Logistic回归分析,GA:糖化白蛋白,Hu Y, et al. Eur J Endocrinol. 2014 Nov;171(5):641-8.,胱抑素C(Cys C)与DPN具有显著相关性,糖尿病周围神经病变(DPN)诊断,中国2型糖尿病防治指南. 2013版,诊断标准,颈腰椎病变(神经根压迫,椎管狭窄,颈腰椎退行性变) 脑梗死后遗病变 格林-巴利综合征 严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等 药物尤其是化疗药物的神经毒性作用 肾功能不全体内蓄积的代谢毒物对神经的损伤,明确的糖尿病病史 临床症状和体征与DPN表现相符 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者,5项检查(针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉、踝反射)中任1项异常; 无临床症状者,5项检查中任2项异常,临床诊断为DPN,排除诊断,如根据以上检查仍不能确诊,可做神经肌电图检查鉴别,中国2型糖尿病防治指南. 2013版,DPN诊断分层,DPN5项建议筛查介绍,筛查方法与神经传导功能检查的对应关系,Garrow AP, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2006 Sep-Oct;22(5):411-9.,针对髓鞘 神经传导速度检查,针对轴突 神经诱发电位波幅检查,肌肉控制,触摸、 振动位置觉,冷感觉 疼痛觉,温暖觉疼痛觉,心率、血压、出汗、胃肠道、 泌尿生殖系统功能,小神经纤维筛查项目,针刺痛觉检查,试管法:将试管中分别倒入凉水(5-10)和温水(35-45 ),然后用管壁接触足背皮肤,评判患者的凉热感觉,Tip-Therm(Germany)法:凉、温感觉 检查器,分别用两头置于足背皮肤,询问病人的感觉,温度觉检查,金属端凉感觉,聚酯端温感觉,压力觉-10g尼龙丝检查,大神经纤维筛查项目,音叉振动觉检查,半定量音叉,运动神经-踝反射检查,病人脚放置平面上,足背屈3045,轻敲病人跟腱以造成踝反射,密歇根神经病变筛查法 (Michigan Neuropathy Screening Instruments, MNSI),筛查表分为以下2部分:,病人问卷(MNSI),你的下肢或足部有麻木感吗? 你的下肢或足部曾有过灼痛的感觉吗? 你的双足有感觉过敏的现象吗? 你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗? 你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗? 当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗? 当你淋浴时,能清楚的感知水温的变化?,你曾经有过足部溃疡吗? 你的医生诊断过你患有DN吗? 你大部分时间会感到虚弱无力吗? 你的症状在夜间是否会更严重? 你的下肢在走路时受过伤吗? 你行走时能感觉到你的双足吗? 你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗? 你被进行过截肢手术吗?,请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题 :,DN:糖尿病神经病变,体格检查(MNSI),总分10分,5分可诊断为DPN,总 结,谢谢,
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