心肌梗塞的 临床表现和护理,王琦,LOGO,www.1ppt.com,学习目的,了解心肌梗塞的病因及发病机制 学会如何识别心绞痛与心肌梗塞 掌握心肌梗塞的临床表现 掌握心肌梗塞的护理诊断及护理措施 掌握心肌梗塞的保健指导,LOGO,www.1ppt.com,一、概述,冠状动脉粥样性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统成为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。,LOGO,www.1ppt.com,诱因,血脂异常 高血压 吸烟糖尿病 缺少活动肥胖其他 家族史,冠心病的临床分型,隐匿型 心绞痛型 心肌梗塞型 心律失常和心力衰竭型 猝死型,LOGO,www.1ppt.com,二、心肌梗塞的定义,心肌梗塞又称心肌梗死，是因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床上常表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞升高、血清心肌酶增高、心电图呈进行性改变；严重者可并发心律失常、休克或心力衰竭甚至猝死，属于冠心病的严重类型。,LOGO,www.1ppt.com,【病因及发病机制】,心肌梗塞的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛）所致。当急性心梗发生后，常伴有不同程度的左心功能不全和血流动力学改变，主要包括心脏收缩力减弱，心排出量下降，血压下降，心率增快或伴有心律失常，外周血管阻力有不同程度的增加，动脉血氧含量降低等。,LOGO,www.1ppt.com,【临床表现】,临床表现与心肌梗塞面积的大小、发病部位、侧支循环情况密切相关。 （一）先兆约有50%-81.2%的病人在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状，心绞痛发作较以往频繁，程度较重，时间较长。应用硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图呈明显缺血性改变。,LOGO,www.1ppt.com,（二）症状,1、疼痛 为最早出现的最突出的症状。其性质和部位与心绞痛相似，但多无明显诱因，常发生在安静时，程度更为剧烈，呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样疼痛，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，服用硝酸甘油类药物无效。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而出现误诊的情况。 2、全身症状 有发热，体温可升高至38左右，常在发病后的2-3天出现，可持续约1周。,LOGO,www.1ppt.com,（二）症状,3、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹部胀痛，亦会出现肠胀气。 4、心律失常 见于75%-95%的病人，多发生在起病1-2周内，尤以24h内在多见。以室性心律失常多见，尤其是室性早搏易出现。下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞。 。,LOGO,www.1ppt.com,（二）症状,5、休克 主要是心源性休克。因心肌广泛坏死，心排出量急剧下降所致。主要的临床表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷。 6、心力衰竭 主要表现为急性左心功能衰竭，可在起病的最初几天内发生，或在梗死演变期出现。其发生率约为32%-48%左右，尤其是患有其他脏器疾病或老年人身上出现。临床表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等。重者出现肺水肿，随后可出现右心衰竭的表现。,LOGO,www.1ppt.com,【体征】,1、心脏体征 心脏浊音界可正常至中度增大，心率可增快也可减慢。心律不齐，心尖部第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律，部分病人在心前区可闻收缩期杂音或喀嚓音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。亦有部分病人在起病2-3天出现心包摩擦音。 2、血压 除急性心肌梗死早期血压可升高外，几乎所有病人都有血压降低。 3、其他 当伴有心律失常、休克、心力衰竭时可出现相应的体征。,LOGO,www.1ppt.com,【实验室及其他检查】,1、心电图 急性透壁性心肌梗塞的心电图常有典型的改变及演变过程。急性期可见异常深、宽的Q波（反映心肌坏死），ST段呈弓背向上明显抬高（反映心肌损伤）及T波倒置。,LOGO,www.1ppt.com,【实验室及其他检查】,2、血液检查 在发病1周内白细胞可有所上升，中性粒细胞多在75%-90%。另外，会出现血沉增快。 3、血清酶测定 血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）发病6h内出现。24小时达高峰，4872小时后消失，阳性率为92.7%。谷草转氨酶（AST或GOT）发病后612小时升高，2448小时达高峰，36天后降至正常。乳酸脱氢酶（LDH）发病后812小时升高，23天达高峰，12周才恢复正常。 4、血肌红蛋白测定 血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早，在4小时左右，高峰消失较CK快，多数24小时即恢复正常。,LOGO,www.1ppt.com,【诊断要点】,1、诊断主要依靠典型的临床表现、特征性的心电图改变及血清心肌酶的检查。具备两项者即可确诊。 2、急性心肌梗塞应注意与心绞痛、主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎、肺动脉栓塞、急腹症等病症相鉴别。,LOGO,www.1ppt.com,【心梗病人的护理】,（一）休息与环境 1、急性期病人需绝对卧床休息1周，一切日常生活如进食、翻身、洗漱、擦身、排便等均由护理人员协助解决 。从第2周开始，无并发症可鼓励病人床上作四肢活动，防止下肢血栓形成。2周后可扶病人坐起、病情稳定病人可逐步离床，在室内缓慢走动。 2、保持病室安静，禁止大声喧哗，减少人员探视，避免不良刺激。 3、夜间可关闭房间大灯，开床头灯。可遵医嘱酌情给予镇静安神类药物应用。,LOGO,www.1ppt.com,【心梗病人的护理】,（二）疼痛的护理 卧床休息，限制探视，减少干扰，安慰病人，注意稳定病人的情绪。告诉病人这样做的目的，防止病情加重。 急性期可持续给予氧气，病情稳定后可间断给氧，氧流量2-3L/分。 遵医嘱给予盐酸哌替啶或吗啡止痛，并应用硝酸酯类药物。 用药注意：滴速不宜过快，根据药品种类不同，滴速为15-30滴/分。密切观察病人的血压、心率变化，询问病人胸痛是否减轻，是否出现其他不适感。,LOGO,www.1ppt.com,【心梗病人的护理】,(三)病情观察 1、及早发现病情变化。如心绞痛发作规律变化，或突发严重的心律失常，或ST段一过性上升或明显下降，T波倒置或增高都应立即通知医师，并加以严密观察、抢救。 2、严密监测生命体征的变化，加强病房巡视，询问病人用药后的反应。 3、观察合并症。注意有无心律失常、心源性休克、心力衰竭及其他并发症的发生。护理人员应严密观察患者呼吸、心率的变化。一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医师。,LOGO,www.1ppt.com,【心梗病人的护理】,（四）饮食护理饮食宜低脂、低胆固醇、产气少、富含纤维素、维生素、清淡、易消化的饮食，注意少量多餐，禁烟酒，避免饮牛奶、豆浆、浓茶、咖啡等刺激性食物。伴心力衰竭者应适当限制钠盐。发病的前13天应给予半量清淡流质为主的饮食，以后随病情的缓解逐渐过渡到半流食、软食、普食。 （五）排便护理 1、患者卧床不习惯用便盆，易产生便秘及排尿困难。应鼓励病人多吃水果和疏菜，可指导病人顺时针揉腹，必要时应用缓解剂，以防排便用力过猛加重心脏负担。 2、出现排尿困难，可让患者听流水声、热敷或轻轻按摩下腹部，促进病人排尿。,LOGO,www.1ppt.com,【心梗病人的护理】,（六）心理护理患者发病时露出焦虑、恐惧是一种应激产生的情绪反应。在抢救时，要动作敏捷，轻、稳、准、快、稳定病人情绪，主动关心病人起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，绝不能由于自己的负性心理状态影响病人的情绪，要言语得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为病人创造有利于治疗和康复的最佳心理状态。另外，有些病人因为症状不典型，不能很好的配合治疗与护理，护士应当能主动给病人讲解心肌梗死此疾病的相关知识，使病人从思想上重视并积极配合，促使疾病康复。,、,LOGO,www.1ppt.com,【心梗病人的护理】,（七）溶栓病人的护理 1、作用：早期溶栓治疗能有效的缩小梗塞范围，改善左心室功能显著降低急性心肌梗塞病人的近期和远期病死率，已成为急性心肌梗塞治疗中最重要的方法之一 。 2、有效时间及药物：迅速建立静脉通道，遵医嘱在心肌梗死6小时内进行溶栓治疗。常用药物：尿激酶、链激酶等。 3、溶栓禁忌症：如消化性溃疡、活动性出血、大手术或外伤史、严重肝、肾功能不全、血压过高等。,LOGO,www.1ppt.com,【心梗病人的护理】,4、溶栓护理：溶栓中，应注意观察有无发热、寒战、皮疹等过敏反应，有无皮肤粘膜和内脏的出血及低血压等副反应。溶栓后，3h内每30分钟复查1次ECG，注意有无再灌注心律失常.观察有无出血、过敏情况。了解疼痛缓解情况，ECG、酶学改变情况，以判断溶栓是否成功。 5、溶栓成功的指标：胸痛2h内基本消失；抬高的ST段于2小时内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时以内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠状动脉是否再通。,LOGO,www.1ppt.com,Thank You !,LOGO,www.1ppt.com,