武汉大学人民医院 精神卫生中心 舒畅,儿童少年期行为障碍,特发于儿童和少年期 随着年龄的增长，多数患者的症状逐渐缓解或消失 仅少数因为治疗和干预不及时或治疗效果欠佳，症状持续到成年，可影响成人期社会适应能力，出现成年期物质滥用、人格障碍、违法犯罪等问题。,注意缺陷多动障碍（ADHD）,定义：指儿童智力正常，而出现活动过高，与年龄不相称的注意集中困难，冲动任性，伴学习困难的一组综合症，由于病因不明，为减轻家长及儿童的精神压力防止老师推却责任而不称为病。是神经科、儿科、家长、教师共同关注和研究的课题。 注意不集中和注意持续时间短暂 活动过度和冲动行为 常伴有学习困难或品行障碍,命 名,1937年Hoffmann首次描述（1845）布雷德利用苯丙胺治疗。 1947年 脑损伤综合症 1949年 1966年称MBD ICD10 DSMIII CCMDIR ：ADD ADHD,流行病学,患病率 好发于911岁 国外 学龄儿童中公认的现患率为3%5% 国内 差异较大，为1.5%10% 男女差异 男性多于女性，性别比4：1 9：1,病因与发病机制,（一）遗 传 ADHD具有家族聚集现象 患者双亲患病率20，一级亲属患病率10.9 单卵双生子同病率5164 双卵双生子同病率33 分子遗传学研究 与DAT基因480bp重复多态性有很大关联,（二）神经生化 中枢神经递质存在儿茶酚胺（CA）水平不足 多巴胺和去甲肾上腺素功能低下 5HT功能亢进 神经递质的功能有一定的遗传性，同时又受毒素、感染、缺氧、营养不良、紧张刺激的影响，还与病儿的年龄和社会经验等有关,（三）神经解剖和神经生理 额叶功能失调 注意不集中、冲动、情绪不稳 工作有头无尾和缺乏计划性 脑电图异常 阵发性或弥散性波活动增加 波活动增多在睡眠时出现较多（提示觉醒不足）,（四）脑损伤 产前、围产期以及出生后各种原因所致的轻微脑损伤，影响神经系统的功能，可导致注意力不集中和活动过度，并对脑电生理发育成熟造成影响。,（五）心理社会因素 缺乏安全感和稳定的家庭关系 父母亲患有精神病、酗酒和行为不端 父母离异、亲人死亡、家庭气氛紧张、学习负担过重、教室过于拥挤、父母或教师处理儿童问题不当等，可引起“情绪性活动过度”和注意不集中，这与注意缺陷多动障碍是有区别的。 （六）铅的影响 高血铅可产生行为和认知障碍,临床表现,注意障碍 核心症状 活动过度 情绪不稳、冲动任性 学习困难 品行障碍,注意障碍 听课、做作业或其他活动时注意难以持久 谈话时不望对方的眼，显得失神 平时容易丢三落四 对特别感兴趣的情境，他们注意集中的时间可能会延长,活动过度 与年龄发育不相称的活动水平过高 部分儿童从婴幼儿期就有过度活动的表现 睡眠少好哭难以照顾，吃饭狼籍 上课不守纪律、小动作不停、多嘴多舌 评定一个儿童活动过多与否，应结合患儿的年龄、性别、智商 、患儿活动的环境,情绪不稳、冲动任性 易激惹冲动 易过度兴奋 易受外界影响 易受挫折 做事不经审慎思考，不顾后果 带有破坏性、伤害他人和自己的特点,学习困难 智力水平大都正常或接近正常 学业成绩与患者的智力水平很不相称 学习成绩低下常有“波动性” 部分患儿存在知觉活动障碍,品行障碍 攻击性行为 不符合道德规范及社会准则的行为,诊 断,收集正确的、完整的病史 全面进行躯体检查和精神检查 智力测验 学习成就和语言功能测定 注意测定,诊 断,1. 注意缺陷至少持续6个月，达到难以适应的程度，并与发育水平不相一致 2. 多动冲动至少持续6个月，达到难以适应的程度，并与发育水下不相一致 3. 某些表现存在于两个场合 4. 社交、学业或职业等功能缺损 5. 排除其他精神障碍,鉴别诊断,正常儿童的多动 一般发生在36岁，以男孩为多 多动常出于外界无关刺激过多、疲劳、学习目的不明确 不伴注意缺陷多动障碍的特定学习困难 儿童由于某种原因对上学学习感到厌烦 品行障碍 违反社会规范或道德准则的行为 中枢兴奋剂治疗无效,鉴别诊断,精神发育迟滞 智力测验IQ在70以下 社会能力普遍低下 抽动-秽语综合征 头面部、四肢或躯干肌群不自主的快速、短暂、不规则、多次重复的抽动 儿童少年精神分裂症,治 疗,药物治疗 中枢兴奋剂 哌醋甲酯、苯异妥因、苯丙胺 抗抑郁药 丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氟西汀 受体拮抗剂 可乐定 （适用于Tourette症和注意缺陷多动障碍两者同时存在的病儿 ）,治 疗,非药物治疗 行为矫正疗法 强化正性行为，弱化负性行为 认知训练 训练病儿的自我控制、自我制导、多加思考 疏泄疗法 感觉统合训练 生物反馈疗法 为父母和教师提供咨询,预 后,随年龄增长，症状可逐渐减轻或消失 一半以上成人后仍有一些行为问题 持续性多动症较情境性多动症的预后差 并存品行障碍者预后较单纯多动症差 有严重的注意力不集中、语言发育迟缓、智商偏低，学习成绩低下者预后差 家庭关系不良、父母患精神病、父母有反社会行为等不良社会心理因素的预后差,对立违抗性障碍,广义的对抗行为是儿童发育期常有的表现 指孩子不按家长的合理要求去完成某项任务、不遵守行为规则，甚至公开用言语或行为进行对抗 对立违抗性障碍往往形成亲子关系恶劣，形成儿童疾病和家庭矛盾的恶性循环,流行病学特点,患病率 美国 216 病程 通常在8岁前起病，起病缓慢 年龄越小，症状恶化越快,危险因素,家庭 母亲过早生育、父母患精神障碍、父母婚姻不佳、频繁更换扶养者、教育方式不佳 伙伴影响 与具有对抗行为的孩子交往，因为哥们义气或小团体精神而模仿不良行为 学校 学习成绩差，被同学和老师看不起，只好从另一方面显示自己的“能力”或反抗精神 个人特点 气质特点，即对立性强，避免伤害性低，无情性高,临床表现,经常暴怒，好发脾气 常与成人争吵，常与父母或教师对抗 常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从 常因自己的过失或不当行为而责怪他人 常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复,诊 断,存在以上症状 已形成适应不良，并与发育水平明显不一致 至少已6个月 排除其他精神障碍,治 疗,心理治疗为主 药物治疗为辅,父母培训,培训对象 212岁之间 语言发育正常 当您给孩子制定行为规则时，孩子对您无攻击行为或无严重破坏行为 培训方式 给家长每周上一个小时理论课，布置家庭作业，让家长试用所教方法，并做好记录。下次上课检查作业，在实际操作中如发现问题，可进一步指导或讨论,八步法,第一步 为什么孩子会有行为问题 第二步 对孩子的正确关注方式 错误的关注导致对抗行为、不安全感、失去行为准则 第三步 增强孩子的服从性 第四步 当表扬无效时，用扑克牌和奖励分 第五步 关禁闭和其他惩罚方法 第六步 将禁闭法应用于其他错误行为 第七步 预见问题在公共场所监管孩子 第八步 改善孩子在学校的行为学校行为日报卡,培训重点 提高家长对孩子的关注质量，尤其通过对孩子的积极关注，促进和强化孩子的良好行为 当孩子听话时，增加对他的积极关注和鼓励，减少轻率的惩罚 当孩子出现不良行为时，减少对他的轻率赞许 如果孩子不听话，增加对他的即刻轻度惩罚 确保孩子最终按要求去做 减少重复命令的次数，避免孩子拖延时间，意识到并迅速终止与孩子的激烈冲突 训练结束后，确保家长不回到只惩罚孩子的老路上去,品 行 障 碍 （conduct disorder，CD）,指在儿童少年期反复、持续出现的攻击性、反社会性和对立违抗性行为。这些行为违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，影响儿童少年本身的学习和社交功能，损害他人或公共利益。在青少年时期出现违法犯罪称为青少年违法。,流行病学,发病年龄最早可以到5岁，但通常起病于儿童晚期或少年早期，16岁以后发病者很少 患病率 美国 （1994） 男性患病率616 女性患病率29 城市患病率高于农村 我国 向孟泽 2.913.6 罗学荣 1.43,病 因,1.生物学因素 遗传因素 雄激素水平 中枢神经系统5 羟色胺功能降低与冲动性行为和攻击性行为有关 母亲怀孕期间情绪不好以及患各种躯体疾病、早产、异常分娩等与品行障碍的发生显著相关,病 因,2. 心理因素 儿童早期对父母的依恋关系建立不好 父母粗暴的对待或回避患儿 早期的反社会性行为和同伴的排斥是青少年违法的重要前置因素 学业失败是儿童晚期品行障碍的重要前置因素,病 因,3.社会因素 不良的家庭环境 父母患精神疾病、物质依赖、精神发育迟滞等 父母与子女之间缺乏亲密的感情联系 文化因素 接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确道德观和价值观,临床表现,反社会性行为 说假话、经常旷课、故意纵火、偷窃、勒索或抢劫 攻击性行为 躯体攻击或言语攻击 23岁 暴怒发作、吵闹、违抗成人的命令、 打 其他小孩 学龄期 挑起或参与斗殴、恃强凌弱、 虐待残疾人和动物,临床表现,对立违抗性行为 学龄前 往往在不如意时出现这种行为 学龄期以后 经常与老师或父母对着干 暴怒或好发脾气，不服从 故意干扰别人 违反校规或集体纪律 部分病儿还伴有注意力不集中、活动过度、情绪抑郁或焦虑、情绪不稳或易激若，也可伴有发育障碍， 多数品行障碍的儿童自尊心低，自我评价差,诊 断,发生于儿童少年时期 持续半年以上 至少有临床表现中描述的行为之一 不是由于其他精神疾病引起,鉴别诊断,注意缺陷多动障碍(儿童多动症) 情绪障碍 病程为发作性的 行为异常和情绪异常密切相关 抽动-秽语综合征 儿童少年精神分裂症 精神发育迟滞,治 疗,行为治疗 改变病儿的不良行为，建立正常的行为模式 家庭治疗 社区治疗 药物治疗 无一种药物能有效地治疗儿童的品行问题，主要对症治疗,预 后,多种反社会行为同时存在比单个反社会行为预后差 在家中、学校和社会等多种场合存在紊乱性行为者预后差 智力低下、神经系统受损体征、药物依赖和其他精神症状者预后差 而智商高和学业成就高者预后好 缺乏家庭温暖以及存在家庭暴力者预后差,抽动症和多种抽动综合症,定义:是一种不随意，突然发生的、快速、反复的无目的非节律性运动。 儿童抽动性障碍分： 一过性抽动 慢性抽动 抽动秽语综合症（Tourettes综合征 ）,（一）抽动症（TiC）,突然发生的迅速的常重复或交替出现的仅限于一组肌群的不随意无目的的性的运动。,病 因,遗传因素 器质性因素 本症部分患儿曾有围生期损伤史 躯体因素 某部位的不适感而产生相应的保护性或习惯性动作而固定下来。 眨眼：眼内异物，结膜炎 皱眉、额：因帽子、眼镜不适 摇头：因衣领过高，过紧而产生。 均由于在大脑皮层已形成或惰性兴奋灶（条件反射）而反复出现的动作。,病 因,社会心理因素 家庭生活事件、精神过度紧张、学习负担过重 药源性因素 长期或大剂量服用中枢兴奋剂或抗精神病药可产生抽动障碍,临床表现,形式多种多样，常见的有眨眼、皱眉、皱额、努嘴、嗅鼻、点头、摇头、吞咽、打呃等单独交替发生。 心理特征：敏感、羞怯、不合群、容易兴奋和激动、常伴有夜惊、遗尿等症状。,鉴别诊断,小舞蹈症：有风湿感染史，抗“O”血沉坛高 癫痫：有意识障碍、脑电图异常,治疗与预后,本症一般预后良好，大多数可自行好转 症状比较明显者可给以药物治疗 小剂量氟哌啶醇或泰必利治疗 给予正确的教育引导，培养和维护病儿的身心健康，避免过度紧张疲劳和其他过重的精神负担 对于症状已持久固定不变的慢性抽动，已形成了习惯如成年人清嗓或眨眼抽动，对日常生活、学习或工作并无影响者，一般不须要用药治疗,（二）多种抽动秽语综合症 （Tourette综合症）,本症以进行性发展的多部位抽动和发声抽动为特征，是一种慢性神经精神障碍的疾病，病因尚不清楚。,病 因,倾向于器质性病变，认为纹状体细胞发育未成熟或不完全，有轻微运动失调，常有神经系统的软体症，脑电图异常 纹状体苍白球中的多巴胺（DA）功能缺损的假说，认为与DA活动过度有关 精神刺激、过度紧张等影响 继发于溶血性链球菌感染后的自身免疫可能导致TS,