育龄妇女避孕方法的知情选择,国家计生委提出的三大工程：,控制妇女生殖道感染生育年龄妇女避孕方法的知情选择，优质服务出生缺陷的干预,联合国人口与发展大会：,必须依夫妇和个人的意愿，自由地和负责任地决定他们的子女数量和间隔 确实做到知情选择 能获得安全有效的避孕方法 提高现有避孕方法的有效性和安全性 世界上至少还有3.5亿夫妇的不到现代避孕方法,天津市计划生育现状：,人工流产率城市高于农村 人工流产的低龄化 合并生殖道感染率增加 带环率农村高于城市 多子女率农村高于城市 EC失败率增加 OC率有所增加,生殖健康基础知识,生殖健康：身体健康完善的心理和社会状态 生殖健康：是把健康的概念更具体地用 于生殖的范畴 范围：有能力生殖，并能对生育的时间/数量和间隔进行调节安全的经历妊娠和分娩妊娠结局满意/母婴平安夫妇对性生活满意，可以避免非意愿的 妊娠和性病/爱滋病,育龄妇女：15-49岁,基础知识：第一性征出生时50-100万卵细胞休眠状态第二性征青春期后月经初朝性成熟的标志我国平均年龄13岁,女性生殖器官：,外阴： 阴道： 子宫： 输卵管： 卵巢：,排卵与月经周期：,时间： 3-715 1包，痛经（-） 28-30 初潮： 排卵：10小时内 绝经： 射精：3日内 围绝经期： 10亿多精子 体温的变化，宫颈黏液，,避孕方法的作用机理：,抑制排卵 阻止精卵相遇 抗着床 杀精,宫内节育器,惰性时代：远古时代1909年Richard羊肠线国外：李普斯曲太田环国内：金属单环麻花环,活性IUD,60年代Zipper:T型IUD,IUD的新篇章NovaTMLD375SLT380A加入消炎痛孕激素LNG-IUDTCu380 Ag吉妮IUD,我国使用IUD情况：,30年代进入中国 60年代大量惰性环：金麻金单宫型 70年代引进活性环：T型，MLD,LNG, TCu380A,TCu380Ag,吉妮IUD 对国产环改进：宫型，单环，r型环，V200,1994年WHO国际会议：,淘汰惰性环 2-3%铜7，TCu200 1-2%TCu220c,NovaT,MLD250 1%TCu380A,TCu380Ag,LNG-IUD,吉妮IUD,MLD375SL IUD,IUD发展目标：,降低副作用，特别是阴道出血 提高避孕有效率,IUD的优势：,TCu380A:铜表面积大，避孕有效率高 MLD375SL：子宫小，哺乳期 吉妮IUD:宫口松，频脱，宫腔过大过小 LNG-IUD:防妊娠，功血治疗，防宫外孕，更年期过渡，减少痛经，内膜癌有保护作用 TCU220:廉价,放置时间：,月经干净3-7天 经期 阴道分娩后42天 产后或人工流产后即时 未防护的同房5天内（EC）,副反应：,经期延长 周期缩短 不规则出血及经量增多 贫血 腰腹疼，白带增多,随访及使用年限：,随访：1，3，6，12月，以后每年 多数使用年限为10年 注意：防止生殖道感染 就诊：月经过期异常出血严重腹疼白带异常 不明原因的发烧并有寒战,主要优点：,高效-妊娠率1/百妇女年 长效-5-10年 安全-局部作用，对全身无影响 可逆-取器后生育能力恢复快 简便-一次放置，长期有效，便于检查 经济-价格低廉,下列情况不能放置：,急性生殖道感染 可能妊娠 宫颈涂片异常或其他生殖系统恶性肿瘤 子宫肌瘤或其他病变使宫颈或宫腔变形,现代口服避孕药 the Modern Oral Contraceptives,OC的出现,20世纪最重要的发明之一标志着现代避孕法（安全而有效）的出现，并为人们所接受 翻开了女性生殖健康、性别平等和社会地位提高的新篇章奠定了“个人生育控制”为“人权之一”的基础迄今为止研究最为广泛和彻底的药物之一,50年代末口服避孕药的问世被誉为节育技术的一次革命，它打破了以外只能靠手术节育或放置宫内节育器，或性生活时采取避孕工具、杀精药，或是更原始的节育方法如禁欲，体外排精、安全期避孕等。口服避孕药这一新的突破，改变了整个节育技术、计划生育的形势。肖碧莲中华妇产科学 第2423页,避孕药40年的发展趋势,以两个趋势为特征：雌激素剂量的减少：1. 1968年: 30%的口服避孕药中E含量超过50g。而现在仅少于5%。所有畅销的品牌中E含量都不超过35g。2. Enovid，50年代Puerto Rico临床试验的OC中所含E高达150 g，比现在最低剂量雌激素避孕药（如Mercilon美欣乐）高7.5倍。,降低口服避孕药中雌激素的含量(ug),过去40多年来口服避孕药中雌激素含量变化的趋势,乙炔雌二醇,时间（年,OC中孕激素发展的趋势,70年代OC中孕激素均有一定雄激素活性，引起对脂代谢不利反应1981：第一个新的孕激素地索高诺酮(desogestrel,DSG,药典名：去氧孕烯)诞生，雄激素活性低。此后，孕二烯酮、norgestimate相继发现,选择性指数(Selectivity Index),孕激素活性：与孕酮受体(PR)的结合亲和力(binding affinity)雄激素活性：与雄激素受体(AR)的结合亲和力选择性指数：与PR结合亲和力/与AR结合亲和力选择性指数越大，孕激素活性越大 该指数与孕激素对脂代谢影响有良好相关,孕激素受体的选择性越来越高：,新一代的孕激素如desogestel 和 gestodene 的选择性都更高避免了老一代避孕药的一些副作用，而且能改善痤疮,对脂代谢有利,OC中孕激素发展的趋势,第一代的孕激素：炔诺酮 甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔诺酮 左炔诺孕酮LNG第三代的孕激素：去氧孕烯(地索高诺酮) (妈富隆) 孕二烯酮等,口服避孕药的“代”,第一代的孕激素：炔诺酮 甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔诺酮 左炔诺孕酮LNG第三代的孕激素：去氧孕烯(地索高诺酮) (妈富隆) 孕二烯酮等 ( 敏定偶),去氧孕烯(地索高诺酮) 选择性最高的孕激素,各种孕激素选择性指数比较,参考文献: P. Lammers, et al. Contraception 1998;57:1s-27s,*依托孕烯: 3-酮-去氧孕烯,去氧孕烯在体内的活性代谢物,口服避孕药40年的历史是由公众对安全性的关注所驱动的历史。结果是促使了今天含有选择性孕激素的低剂量避孕药的出现。,未来:口服避孕药开发方向,进一步降低口服避孕药中雌激素的含量开发具有更高选择性的新型孕激素,口服避孕药的使用状况,全球OC使用情况,目前约10亿妇女依靠OC避孕2000年资料已婚妇女 服OC(%) 服OC占计划生育使用者(%) 所有发展中地区 6.0 11.2 发展中地区 9.8 23.1(除外中国和印度) 所有发达地区 15.9 22.5 未婚性活跃妇女 31.1 44.0服OC人数17.7（百万）,各种避孕措施的全球使用情况,参考文献: International Health Foundation, 1996 The Reproductive Revolution, 1994, 38-55,百万人口,英国 德国 意大利 瑞典1992 1993 1992 1994 口服避孕药 39 53 30 38 针剂避孕药 0.4 0.2 0 2 宫内节育器 7 12 8 21 障碍法 21 13 30 23 绝育 26 10 1 5 安全期法 1.5 7 6 6 性交中断法 1 1 18 3 不采取任何方法 4 3 5 2,口服避孕药，被全世界妇女所接受,90年代欧洲1545岁妇女使用各种避孕方法的比例 (),参考文献: International Health Foundation, 1996 The Reproductive Revolution, 1994, 38-55,方法 1982 1987 1995 1999 2000宫内节育器 50.1 40.7 41.7 45.5 46.3女性绝育术 25.5 36.1 39.9 38.2 37.6男性节育术 9.9 11.6 10.6 9.2 8.9口服避孕药 8.2 6.1 3.2 2.6 2.1避孕套 2.1 3.8 3.7 3.9 4.3杀精剂 0.2 0.9 0.6 0.3 0.3其他 4.0 0.8 0.3 0.2 0.5,中国节育方法使用状况(%),复合口服避孕药,复合型OC(COC)避孕效果好,大规模临床试验的意外妊娠为 0.0 - 0.4/100妇女年（生命表统计）,雌激素成分； 维持内膜，防止突破性出血；协同孕激素抑制垂体。孕激素成分： 抑制垂体分泌促性腺激素；从而抑制排卵。,COC的成分,COC避孕作用以外的其他益处,减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生率达50% 减少异位妊娠达90% 减少缺铁性贫血 减少急性盆腔炎60% 减少良性乳房包块和良性卵巢囊肿,参考文献: David A. Grimes, Am J Obstet Gynecol 1992 Andrew M. Kaunitz. Contraception 1999Am J Obstet Gynecol 1982; 142:809-16 Eur J Cancer Prevention 1993;2:147-54Am J Obstet Gynecol 1992;166;956-61,COC避孕作用以外的其他益处,减少月经病，如痛经、月经过多和经前期紧张征（也减少中毒休克综合征） 减少子宫内膜异位症，子宫肌瘤 减少雄激素过多症 可能减少类风湿性关节炎 可能减少甲状腺疾病 预防骨质疏松,