卵巢肿瘤Tumor of ovary,卵巢肿瘤,卵巢肿瘤是女性生殖系统常见肿瘤 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一 缺乏有效的早期诊断方法，卵巢恶性肿瘤的5年存活率仍较低，徘徊在2530 卵巢组织复杂 ，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位 随着宫颈癌及子宫内膜癌诊断和治疗的进展，卵巢癌已成为严重威胁妇女健康的一种肿瘤,卵巢肿瘤概论,卵巢组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位 分良性、交界性及恶性 位于盆腔深部，不易扪及或查到 晚期恶性肿瘤预后差,卵巢肿瘤组织学分类（WHO，1973）,1 上皮性肿瘤 来源于卵巢的生发上皮，占原发性卵巢肿瘤的 50 70,恶性类型占卵巢恶性肿瘤的8590 2 生殖细胞肿瘤 占卵巢肿瘤的2040 ， 来源于生殖腺以外的内胚叶组织 3 特异性性索间质肿瘤 约占卵巢肿瘤的5，来源于间叶组织，有内分泌功能，称功能性 卵巢肿瘤 4 转移性肿瘤 占卵巢肿瘤的510,卵巢肿瘤组织学分类（WHO，1973）,一、上皮性肿瘤 (50%70%):良性、交界性、恶性（）浆液性肿瘤 （二）粘液性肿瘤 （三）子宫内膜样肿瘤 （四）透明细胞瘤（中肾样瘤） （五）勃勒纳瘤 （六）混合性上皮肿瘤 （七）未分化瘤,卵巢肿瘤组织学分类（WHO，1973）,二、性索间质肿瘤 (5%)（一）颗粒细胞一间质细胞肿瘤1颗粒细胞瘤2卵泡膜细胞瘤一纤维瘤（1）卵泡膜细胞瘤（2）纤维瘤（二）支持细胞一间质细胞肿瘤（睾丸母 细胞瘤）（三）两性母细胞瘤,卵巢肿瘤组织学分类（WHO，1973）,三、生殖细胞肿瘤 (20%40%)（一）无性细胞瘤 （二）内胚窦瘤（三）胚胎癌 （四）多胚瘤（五）绒毛膜癌（六）畸胎瘤 1.未成熟型 2.成熟型（1）实体性（2）囊性 皮样囊肿皮样囊肿恶变3单胚性和高度特异性型（l）卵巢甲状腺肿（2）类癌（七）混合型,卵巢肿瘤组织学分类（WHO，1973）,四：转移性肿瘤 其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖道,分级：,参照细胞分化程度分级级：高度分化级：中度分化级：低度分化组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，低度分化预后最差,恶性肿瘤的转移途径,转移特点: 外观局限的肿瘤，在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移 转移途径:1 直接蔓延及腹腔种植：主要转移途径，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及邻近器官并广泛种植于腹膜及大网膜表面,恶性肿瘤的转移途径,2 淋巴转移: 也是重要的转移途径 有3 种方式1）卵巢淋巴管腹主动脉旁淋巴结2）从卵巢门淋巴管髂内、外淋巴结髂总腹主动脉旁淋巴结3）沿圆韧带髂外及腹股沟淋巴结 横隔为转移的好发部位，尤其右隔下淋巴丛密集，故最易受侵犯。3 血行转移：少见，终末期时可转移到肝及肺,恶性肿瘤的临床分期,I期 肿瘤限于卵巢Ia 肿瘤限于一侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，无腹水Ib 肿瘤限于两侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，无腹水Ic la或Ib肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂;或腹水含恶性细胞；或腹腔冲洗液阳性,恶性肿瘤的临床分期,II期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散IIa 蔓延和（或）转移到子宫(或) 输卵管IIb 蔓延到其他盆腔组织IIc IIa 或IIb肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞,恶性肿瘤的临床分期,期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移，肝表面转移定为期a 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移b 腹腔转移灶直径2cmc 腹腔表面种植直径2cm和（或）区域淋巴结转移IV期 远处转移，超出腹腔外的转移。（胸水有 癌细胞，肝实质转移）,临床表现,1卵巢良性肿瘤 发展缓慢,早期肿瘤较小，多无症状,腹部无法扪及，往往在妇科检查时偶然发现 肿瘤中等大小时觉腹胀、腹部包块，再长大,出现压迫症状 腹部检查： 妇检：子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无 粘连，蒂长者活动良好,临床表现,2 卵巢恶性肿瘤 早期常无症状,一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等 症状的轻重决定于：肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度肿瘤的组织学类型有无并发症 三合诊检查: 阴道后穹窿触及盆腔内散在质硬的结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水 淋巴结肿大：,并发症,1蒂扭转 常见的妇科急腹症，约10的卵巢肿瘤并发扭转 好发于瘤蒂长、中等大、活动度大、重心偏于一侧的肿瘤（如皮样囊肿） 诱因：突然改变体位或向同一方向连续转动、妊娠期或产褥期子宫位置改变均易致蒂扭转 蒂的组成：骨盆漏斗韧带卵巢固有韧带输卵管,并发症, 扭转后，首先静脉回流受阻，瘤体急剧增大 ,最后动脉血流受阻，肿瘤坏死变为紫黑色 症状：突然发生一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐甚至休克 妇检：扪及肿块张力较大，有压痛，以瘤 蒂部位最明显 手术：急诊手术。在蒂根下方钳夹，不可回复扭转，以防栓塞脱落的危险,并发症,2破裂 3的卵巢肿瘤会发生破裂 外伤性破裂 ：腹部重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起， 自发性破裂 ：肿瘤过速生长所致 症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和量 妇检 : 腹部压痛、腹肌紧张、或有腹水征，原有肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块 疑有肿瘤破裂，应立即剖腹探查。术中应尽量 吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔及盆腔，切除标本送病理学检查。尤需注意破口边缘 有无恶变,并发症,3感染 肿瘤扭转或破裂后引起 ,邻近器官感染灶 如阑尾脓肿扩散 临床表现 发热、腹痛、肿块及腹部压痛腹肌紧张及白细胞计数升高等 治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术4 恶变 恶变早期无症状，不易早期发现。肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑有恶变,诊断,根据患者年龄、病史特点及体征，并结合辅检确定， 定位：卵巢？ 定性：瘤变？良性？恶性？ 分类：上皮性？生殖细胞？性索间质？转移？ 临床分期1B型超声检查 临床诊断符合率90，但直径l2cm的实性肿瘤不易测出,诊断,2肿瘤标志物 CA125：卵巢上皮性癌患者血清中癌抗（CA125 ）浓度升高 CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致浆液性腺癌更具特异性 AFP：内胚窦瘤有特异性价值 -HCG：原发性卵巢绒癌有特异性 性激素：颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤血清雌激素水平升高,诊断,3腹腔镜检查 直观肿块的大体情况并对整个盆、腹腔进行观察，又可窥视横隔部位，在可疑部位进行多点活检 巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检 无法观察腹膜后淋巴结,诊断,4放射学诊断：CT 、 MRI 、 PET可清晰显示肿块的图像,尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移 5细胞学检查 阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，诊断价值不大 腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对I期患者进一步确定临床分期及选择治疗方案有意义，并可用以随访观察疗效,鉴别诊断,1卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤病史 病程长，逐渐长大 病程短，迅速长大 体征 单侧多，活动，囊性， 双侧多，固定，实性或半实 表面光滑，无腹水 性， 表面结节状，常伴腹水一般情况 良好 逐渐出现恶病质B超 液性暗区，可有间隔 液性暗区内有杂乱光团、 光光带， 边缘清晰 点，肿块周界不清,鉴别诊断,2良性卵巢肿瘤的鉴别诊断（1）卵巢瘤样病变（2）输卵管卵巢囊肿（3）子宫肌瘤 （4）妊娠子宫 （5）腹水,鉴别诊断,3恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断 （1）子宫内膜异位症 （2）盆腔结缔组织炎 （3）结核性腹膜炎 （4）生殖道以外的肿瘤腹膜后肿瘤、直肠或乙状结肠癌 （5）转移性卵巢肿瘤消化道癌、乳癌病史附件区扪及双侧性、中等大、 肾形、活动的实性肿块,治疗,首选手术治疗根据患者年龄、对生育的要求、肿瘤的性质、临床分期、以及患者全身情况等综合分析决定手术恶性肿瘤，依据病理类型决定手术范围，术后辅以相应的 放、化疗,恶性肿瘤的预后,预后与分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关 低度恶性肿瘤的疗效较恶性程度高者为佳，细胞分化良好者疗效较分化不良者好 对化疗药物敏感者，疗效较好 手术后残余癌灶直径1cm者，化疗效果较明显 老年患者免疫功能低，预后不如年轻患者,恶性肿瘤的随访与监测,1随访时间 术后第1年，每3月1次；第2年后，每4-6月1次；第5年后，每年1次 2监测内容 (1) 临床症状、体征、全身及盆腔检查 (2) B型超声检查(3) CT MRI(4) 肿瘤标志物测定(5) 雌激素、孕激素及雄激素,预防,卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防,积极采取下述措施1高危因素的预防 2开展普查普治 3早期发现及处理卵巢肿瘤下列指征，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查 卵巢实性肿瘤 囊肿直径8cm 青春期前或绝经后 生育年龄正在口服避孕药 囊肿持续存在2个月以上,卵巢上皮性肿瘤 (epithelial ovarian tumor）,最常见的肿瘤，占原发性卵巢肿瘤的 50 70,恶性类型占卵巢恶性肿瘤的8590 来源于卵巢表面的生发上皮 发病年龄：多为3060岁 分良性、交界性、恶性 交界性肿瘤：上皮细胞增生活跃及核不典型，核分裂相增加，上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤，转移率低，复发迟,病因,1持续排卵：2遗传和家族因素 : 约2025卵巢恶性肿瘤患者有家族史。所谓家族聚集性卵巢癌是指一家数代均发病 3环境因素 : 工业发达国家卵巢癌发病率高可能与饮食中胆固醇含量高有关,病理,1.卵巢浆液性肿瘤 （1）浆液性囊腺瘤（serouscystadenoma） 常见，约占良性卵巢肿瘤的 25 肿瘤多为单侧，圆球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体 镜下见囊壁为纤维结统组织，内衬单层立方形或柱状上皮 有单纯性及乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑；后者常为多房，内见乳头,病理,（2）交界性浆液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma） 中等大小，双侧性，乳头状生长局限在囊内者较少，多数向囊外生长 镜下见乳头分支纤细而稠密，上皮复层但不超过3层 细胞核轻度异型，核分裂相 11HP、无间质浸润 年存活率达50,病理,（3）浆液性囊腺癌（serouscystadenocarcinoma）A 最常见卵巢恶性肿瘤 ，占 4050 B 多为双侧，体积较大，半实质性，结节状或分叶状，表面光滑，灰白色 C 切面为多房，腔内充满乳头、质脆、 出血、坏死，囊液混浊 D 镜下见囊壁上皮明显增生复层排列，一般在45层以上，癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质浸润,病理,2 卵巢黏液性肿瘤粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma）A 常见， 占卵巢良性肿瘤的 20B 多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，灰白色，体积 较大或巨大C 切面常为多房，囊腔大小不一，腔内充满胶冻样粘液 含粘 蛋白或糖蛋白D 镜下囊壁为纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮，产 生粘液E 恶变率为 510F 可自行穿破。粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分 泌粘液 ，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，外观 极像卵巢癌转移称为腹膜粘液瘤 ,多限于腹膜表面生长不浸润脏器的实质。,