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神昏辨治,神昏是多种病证引起心脑受邪、窍络不通、神明被蒙,以不省人事,神志昏迷为特征的常见内科急症。 神昏不是一个独立的病症,而是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状,中医辨治神昏有着重要的现实意义。,1、辨神昏的常见类型 主要有热闭心包、痰蒙神窍、内闭外脱、津气欲脱、亡阴亡阳等。,昏聩不语、身热、舌蹇肢厥属于热闭心包; 神昏,躁扰不宁,面赤身热,气促口臭,属于痰火扰神; 发热骤退,面色苍白,四肢厥冷,汗出淋漓不尽,虚烦躁扰,气息短促,舌淡脉微细欲绝属于亡阳; 倦卧,气息短促,精神萎靡,汗多,脉散大属于气阴欲竭。 卒然昏仆属于急症、实症; 久病神志逐渐昏迷者多虚实夹杂。,2、辨神昏的兼有症状2.1 发热 发热是神昏的最主要的伴随症状之一,从发热的特点来看,常常有高热、潮热、身热不扬等;从病机来看,有气分高热、热陷心包、热盛风动、湿热内蕴等。,高热,汗出,饮不解渴,身重难以转侧,谵语遗尿,舌红苔黄燥,脉洪数属于气分热盛; 壮热,目赤,头痛,口渴引冷,心烦燥扰,昏狂谵妄,头痛如劈,甚至发斑吐衄,舌绛,苔黄燥,脉滑数属于气营两燔证; 昏聩不语,身体灼热,四肢厥冷,舌绛鲜泽,脉细数是热陷心包; 高热不退,头痛头胀,烦渴,烦闷躁扰,神昏狂乱,手足抽搐,或者颈项强直,角弓反张,舌干红绛,脉弦数,是热盛动风、肝风内动; 身热不扬,神志不清,汗出不彻,舌红苔黄腻,脉滑数属于湿热阻滞气机; 热体倦,神志萎靡,汗多,脉散大属于气阴欲脱。,2.2 便秘 神昏患者由于神机失用、气机不通常常会出现便秘,而便秘常常会加重神昏,所以临床多把便秘作为辨证和治疗的关键点。 “阳明病,谵语有潮热,反不能食,胃中有燥屎五六枚。”是腑实神昏的典型; 身热,神昏,舌蹇,肢厥,便秘,腹部按之硬痛,舌绛苔黄燥,脉数沉实属于热入心包兼腑实证; 少腹硬满,大便不通,神识昏蒙,舌苔垢腻,是湿阻肠道,传导失司。,2.3下利 作为神昏的常见症状下利有寒热虚实之分。 发热,神昏,下利或纯利恶臭稀水,肛门灼热,腹痛拒按,舌苔黄燥,脉实或滑疾有力,多由于气分热盛所致; 下利,神迷,面色如妆,手足逆冷,脉微欲绝,常是少阴阳衰、阴盛格阳所致。,2.4 小便不通 神昏兼有尿闭常常是疾病的危重阶段,多是脏腑衰败、预后不佳。 热蒸头胀,身痛呕逆,小便不通,神识昏迷,渴不多饮,面色晦滞,舌淡紫,舌苔白腻,这是湿浊邪气上蒙心窍、下阻膀胱气机的缘故; 小便少或者尿闭,恶心呕吐,头晕烘热,手足抽搐,头晕目眩,甚至昏迷,舌暗红有裂纹,苔焦干,脉细数,是由于肝肾阴虚、肝风内动引起的关格所致。,2.5 烦躁 烦躁多由热扰心神所致,如“脉虚,夜寐不安,烦渴,舌赤,时有谵语,目常开不闭,或喜闭不开,暑入手厥阴也”是营热扰心所致。不过寒邪引起的阳气暴虚、阴寒内盛也可以出现烦躁,如“昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴、无表征,脉沉微,身无大热者”。,2.6 痰 神昏患者经常喉中痰鸣、痰涎壅盛,极易阻塞气道,可以说痰是神昏的主要病理因素和主要病理产物。 神昏,躁扰不宁,面赤身热,喉中痰鸣,气促口臭,属于痰火扰神; 神志时轻时昧属于湿热酿痰蒙蔽心包; 神识昏蒙、静卧不喜,四肢不温、痰涎壅盛,属于痰湿蒙蔽神明; 病程日久,神识不清,痰涎不断、呆傻迟钝,舌暗苔白腻,脉滑多属于痰瘀内阻。,2.7 头痛头胀 神昏出现头痛头胀多与热邪和肝阳上亢有关:壮热,目赤,头痛,口渴引冷,心烦燥扰,昏狂谵妄,头痛如劈,甚至发斑吐衄,舌绛,苔黄燥,脉滑数是热炽火盛、气血两燔所致; 神志不清,烦躁不安,头痛头胀,面部通红,眼睛布满血丝,大便不通,脉弦滑有力多属于肝阳上亢。,2.8 瘀血见症 神昏患者常常会出现皮肤瘀斑、黑便、出血、刺痛等出血、瘀血的症状,这些症状常与热邪、痰瘀以及热耗津液所致的热瘀互结有关。 少腹坚满,按之疼痛,小便自利,大便黑,发狂,打人毁物,弃衣而走,口干而漱水不欲咽,舌质紫暗,脉象沉涩,属于热与血结、瘀热扰心而出现神志异常; 身热夜甚,神昏谵语,口干而漱水不欲咽,斑疹密布,颜色青黑,舌紫暗,属于热闭心包、血络郁滞; 身热面赤,皮肤黏膜瘀斑,心烦燥扰,神志不清,四肢厥冷,汗出不止,舌色绛,脉虚数,是热瘀气脱的典型表现。,2.9 抽搐、惊厥 神昏兼有抽搐、惊厥多由热盛动风、湿热化燥动风、肝风内动、热邪闭结肠腑、阴虚风动所致。 高热不退,头痛头胀,烦渴,烦闷躁扰,神昏狂乱,手足抽搐,或者颈项强直,角弓反张,舌干红绛,脉弦数是热毒充斥表里三焦气血、闭窍生风; 湿热神昏,发痉撮空,舌苔干黄起刺或转黑色,大便不通,此为湿热化火内结阳明、波及厥阴所致; 突然仆倒,不省人事、口眼歪斜、抽搐、喉中痰鸣,舌红苔黄腻,脉弦硬是肝阳化风; 低热,手足蠕动,两目上视,筋惕肉瞤,呆傻迟钝,时时欲脱,形消神倦,舌干绛,脉细促属于阴虚风动。,以上都是神昏常见的兼症,另外还可以兼有黄疸、腹痛、项强、呕吐、肢体不遂等。这些兼症可以单独出现,也可以相伴出现,对于神昏的辩证具有很重要的意义。,3 从六经辨治神昏 3.1 寒邪伤阳引起的神志异常主要有:太阳病里的阴寒内盛、阳气暴虚证;少阴病里的亡阳证,阴盛格阳证,戴阳证等;厥阴病里的肾脏元阳败绝的脏厥证,苦寒除热的误治后出现的回光返照等。,3.2 寒邪入里化热所致神志异常有:太阳经里的阳明气分热盛证、阳明腑实证;热入下焦血分的瘀热互结证;妇女经期热入血室证。,尤其值得注意的是,伤寒论“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,遗尿,一身尽重,不可转侧者”的柴胡加龙骨牡蛎汤证描述了三焦气机不通可以出现神志异常,这对临床治疗神昏要重视三焦气机的通畅很有启迪意义。,4、从三焦和卫气营血辨治4.1从三焦神昏病机来看,上焦有邪闭心包证、逆传心包证,气阴欲脱证;中焦有阳明腑实证,邪闭心包兼阳明腑实证;湿热上蒙、泌别失司的神昏证;湿阻肠道传导失司所致神昏证,湿热后期阳气暴脱证;下焦的真阴亏损、虚风内动证以及阴液元气两伤证。,4.2 从卫气营血来看神昏的病机有:卫营同病证;逆传心包证;气分热盛证;气营(血)两燔;热入营分、肝风内动。,可以看出,热邪(包括温热和湿热)引起神志异常可以出现在上中下三焦以及卫气营血的各个阶段,而不仅仅是出现在营血分。其治疗思路也各不相同,医者临症时要具有开阔的视野,把握疾病的规律,方可以作出准确的判断。,5、神昏的治疗及应注意的问题神昏一症,重在辨清昏迷的病因、性质、兼夹症状以及病邪所处的卫气营血阶段辨证施治。临床上常常是把脏腑辨证与三焦、卫气营血辨证、六经辨证相结合而进行综合辨证施治。,5.1 神昏的性质 神昏虽有寒热之分,但临床上神昏初期多由热邪所致,常兼夹有痰热、湿热、痰湿等,以实证、热证为主,正如何秀山说:“热陷包络神昏,非痰迷心窍,即瘀阻心孔” ;而亡阳、气阴欲脱等虚证及内闭外脱等虚实夹杂证多出现在疾病的终末阶段。,5.2 如何使用三宝:三宝是指紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸,它们主要用于热闭心包证神昏,疗效确切。临床应用中还要注意几点:5.2.1 不能见到神昏就用三宝。因为神昏也有卫气营血可辨。温病神昏可以出现在卫营同病证、气分证、气营两燔证、营血分证等多个阶段。对于神昏而有卫分、气分症状者,用三宝等寒凉之品的话,有引邪气内陷之弊端。,5.2.2 湿热内蕴、湿重于热的神昏要慎用三宝。王孟英说“凡温症,必查胸脘,如拒按者,必先开泄。如苔白不渴,多加痰湿虽舌绛神昏,但胸下拒按,即不可率投寒凉,必参以辛开之品,始有效也。”湿热神昏先要用苏和香丸辛温芳香开窍,如果湿邪渐退而热象渐显,才可以用安宫牛黄丸。,5.2.3 要合理的使用三宝的剂量。由于疾病的复杂性以及患者体质、年龄、病情深浅的特殊性,神昏患者一般都有各种兼夹症状,所以在辨证的基础上选用汤药配合三宝使用会更加合理有效,而三宝的用量根据病情可以从四分之一、二分之一、一丸、早晚各一丸、隔天一丸等灵活运用以取得最佳效果。,5.3 注意透热转气,保持三焦气机的通畅。素问 六微旨大论说“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”金匮要略说“若五脏元真流畅,人即安和。”都说明了三焦气机正常的升降出入运动对维持神志正常的重要性。对神昏患者的治疗也要注意不能妨碍气机的通畅,寒凉药可以清热,但是过用寒凉反而会阻遏气机。寒则涩而不流,温则消而去之。在用苦寒清热的同时也要注意透热转气、轻灵用药,以免过用寒凉阻遏三焦气机的升降出入,反而加重神昏。,5.4 神昏毕竟是危重病症,部分患者由神志不清转至逐渐清醒总有一个漫长的过程,病程由数小时至数天至数年不等。神昏患者病程较久者,由于长期卧床, “久卧伤气”,“久病入络”,病机多虚实夹杂、虚实并重,常常在主证基础上会兼有气阴虚、气滞血瘀、痰瘀、肠腑不通等病机,甚至在不同阶段连主要病机都会发生变化。所以神昏患者的辩证具有阶段性、复杂性,恰当的用药是极为棘手的事情,守方与变方都需要仔细斟酌。,6.神昏预后的判定6.1神的变化 素问 移精变气论篇说“得神者昌,失神者亡。”患者神昏谵语、撮空理线、循衣摸床;或者昏睡不醒、目光呆滞、面如灰膏、目精上翻、静卧不烦、对外界刺激没有反应,都属于失神重症。失神的程度越深重,病情的凶险程度越危重。,6.2 胃气的有无 灵枢 五味第五十六“胃者,五脏六腑之海也,水谷皆入于胃,五脏六腑皆秉气于胃。” 有胃气则生,无胃气则死。判断胃气的有无,可以观察昏迷患者急性期过后鼻饲食物消化的情况:如果鼻饲2、3小时后用针管回抽发现食物不能消化仍停留在胃中,多属于胃气已绝,预后不佳。,董建华院士在会诊一个昏迷病人时,听到家属说病人排出的粪便里有几条蛔虫,就问蛔虫是死是活的,患者家属说是死蛔虫,董老认为患者体内精微物质极度匮乏连蛔虫都不能养活,属于胃气衰败、化源已绝,预后不良。果然不久后患者就离世。,6.3 脉象 神昏患者出现阴阳离决之前,脉象必然从力度、频率、节律等方面发生变化。一般的脉象节律紊乱、浮泛无根都是失去了胃、神、根的脉象。脉经说“得病七、八日,脉如屋漏、麻雀啄者,死。脉来如弹石,去如解索者,死。”描述的就是疾病的终末阶段的脉象,对于神昏患者预后的判定有一定得参考意义。,6.4 二便情况 主要是小便的有无。素问 六微旨大论说:“出入废则神机化灭,升降息,则气立孤危。”神昏患者经各种手段治疗都没有小便,说明三焦气化失用,气机升降出入渐废,体内毒素堆积,必然导致神昏加重,神明难复。,6.5 呼吸 肺主气司呼吸,统领一身之气,主持着人体的气的升降出入运动。呼吸表浅、节律紊乱、面青唇紫、鼻煽气促、不能平卧、时时欲脱者说明肺脏衰败、肾不纳气,预后不良,正如伤寒论中所说“少阴病,六七日,息高者死。”,总之,神昏是临床中的急症、危症,中医对此症是可以有所作为的。,谢 谢 !,
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