急腹症相关CT解剖 医学影像征象集萃腹部及消化道,急腹症的概念,突然肚子痛，在医学上称急腹症。因发病之急，变化之快，病情之重，在临床上有着重要的位置。如果在数小时之内，不及时诊断，往往会延误治疗，将造成严重后果，甚至危及病人的生命。,首先，要区别的是内科病引起腹痛，还是外科急腹症。 内科疾病腹痛的特点是：一般先发热或先呕吐后再腹痛；腹痛的部位不固定；腹痛程度多较轻；腹部柔软，而无肌紧张或反跳痛；腹式呼吸常存在。 而外科急腹症之腹痛特点为：先腹痛后才发热或呕吐；病人能诉说其较明确的部位；腹痛之程度一般较重，多难以忍受；腹部体征突出，多有局限性压痛、肌张或伴有反跳痛；腹式呼吸多减弱或消失。,引起急性腹痛的原因有：,急性炎症性腹痛 如急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；急性腹膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。 急性穿孔性腹痛 常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。 急性出血性腹痛 肝脾破裂出血；宫外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔动脉瘤破裂出血等。,续,急性梗阻性腹痛 如急性肠扭转；急性胆石症、胆绞痛；急性胆道蛔虫症；急性腹内疝；急性尿路结石等。 内脏器官缺血性腹痛 常见的有急性肠系膜上动脉栓塞症；急性坏死性小肠炎；卵巢襄肿蒂扭转等。综上所述，内科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。那么，倘若你出现急性腹痛先看哪一科？最好还是先看外科。,CT解剖,医学影像征象集萃（腹部及消化道）,1、靶征（肠套叠）： 是肠套叠最常见的特征性CT征像，为肠套叠长轴与CT扫描层面垂直时的表现，反映了套叠的各层肠壁、肠腔及肠系膜间的关系。典型排列为自外向内分别代表鞘部外层肠壁、鞘部肠腔内造影剂、鞘部内层肠壁、偏心性套入部肠系膜、套入部肠壁、套入部肠腔内造影剂。 肠套叠是指一段肠管及与其相连的肠系膜（套入部）被套如其相连的一段长管内（鞘部），导致肠内容物通过阻碍。婴儿由于大肠与小肠管径之比例相差大。故小肠易陷入大肠而被套牢。少数肠套叠可能来自某些器质性病变如美凯尔憩室、肠息肉、异位胰腺小结、血管瘤、异物、复制肠管、淋巴增生、肿瘤、寄生虫等，其中以美凯尔憩室最多，过敏性紫斑也常会合并肠套叠，大于2岁的小孩发生肠套叠，一定要考虑到这些病变。大于5岁的病例中，则以淋巴瘤为最多；成人肠套叠小肠多见，常伴发良性病变；结肠型肠套叠则更多由恶性病变继发。良性病变有脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神经纤维瘤、腺瘤样息肉、美克尔憩室、术后粘连机场动力性病变等；恶性病变有转移瘤、腺癌、类癌、淋巴瘤及平滑肌肉瘤等。由于肠套叠长轴与CT扫描层面的角度不同，表现各异。如扫描层面和迂曲的肠道相平行时，表现为彗星尾征或肾形征：即套叠近端肠系膜血管牵拉聚拢的征象。一般情况下，慧星尾征均与肾型肿块相伴出现。该肾形肿块为套鞘部游离缘与套入部近端肠管及肠系膜的CT斜切面图像，其中游离的套鞘呈弧形围绕套入部，形状若肾轮廓外形，而套入部近端肠管、肠系膜形状若肾蒂。此时，所谓慧星尾征的组成还应包括套入近端肠管。如果套叠的肠管与CT扫描垂直，则呈靶形征，即肿块影表现为圆形或类似环形。通常在肿块内可分辨出层样结构，推测可能是继发于套入部和鞘部间的液体或是肠壁水肿造成密度对比，类似同心圆形；当套入部肠壁显著水肿坏死或套入部肿瘤周围浸润累及肠系膜，肠系膜血管及脂肪、套叠时间较长，套入部系膜血管受挤压时，静脉血液回流障碍，套入部肠壁充血水肿、变硬，形成不完全性肠梗阻，套叠以上肠管蠕动增强，可引起代偿性肠管扩张肥厚，并可见肠系膜连同其血管纠集、扭曲，形成“漩涡征”。? 成人肠套叠还有一些间接征象可帮助诊断，如肠壁不规则增厚或见密度不均匀的软组织块影，伴周围系膜及筋膜浸润、腹膜后淋巴结增大，则提示病因是恶性肿瘤。肿瘤所致肠壁水肿、坏死与部分炎症引起的套叠无法明确区分，肠壁及肠系膜血管有增厚伴肠壁内气体影的征象可提示血运障碍。如CT显示肠套叠直接征象、并伴随近段肠梗阻征象，则表示套入时间较长。如果套入部肠壁及鞘部组织发生水肿、变硬，形成不完全性肠梗阻，套叠以上肠管蠕动增强，可引起代偿性肠管扩张肥厚。,2、靶征（肠壁）： 主要见于腹部增强扫描，增后的肠壁表现为三层结构，内层和外层是高密度强化层，两者之间是低密度的中间层。 靶征出现于可导致肠壁粘膜水肿、炎症或两者同时存在的多种肠管病变。其内层代表粘膜层，外层代表固有层和浆膜层，由于对比剂的强化而成高密度，中层的低密度被认为是由于粘膜下层水肿所致。靶征的出现提示粘膜和固有层、浆膜层的充血并伴有粘膜下水肿和炎症。颈静脉注射对比剂后，各层之间的密度差异在动脉早期和门晚期表现最为清楚，如果对比剂注入速度太慢、剂量太少以及延时超过2分钟，此征根本不出现。但是当粘膜下水肿非常严重时，CT平扫也可能出现。如果肠管内充满水而使肠管扩张时，靶征显示更为清楚。 CT扫描时，良性的肠管病变通常表现为肠壁的环形均匀性增厚，厚度从粘膜面到浆膜面一般不超过1公分，根据病因和病变严重程度的不同，偶尔可能超过1公分，但一般在2公分以内。肠壁出现靶征的病变主要见于缺血性肠病、小肠壁内出血、克隆氏病、溃疡性结肠炎、血管性疾病、感染性疾病、放射疾病和门脉高压所致肠粘膜水肿等。靶征并不是一个特异征象，但是在恶性病变中一般不出现此征，只是浸润性直肠癌是一个例外。 所以，一般情况下，靶征的出现，首先要考虑的是肠道的炎症性病变。 以下是空谷幽兰斑竹曾经发过的一个帖子，靶征非常典型：,3、不成比例脂肪绞缠征： 不成比例脂肪绞缠主要指的是增厚肠壁和周围脂肪在数量方面比例的严重失衡。在少数急性胃肠道疾病中，以肠壁相邻的肠系膜为中心而不是以肠壁为中心，因此肠壁周围脂肪增厚明显高于肠壁厚度。和这一征像相关的疾病主要包括4类：憩室炎、肠脂垂炎、网膜梗死和阑尾炎。胃肠道的大多数炎性疾病包括感染性的、非感染性的和局部缺血性的病变，都是以肠道为中心。这些疾病的肠壁增厚程度往往超过相邻脂肪条索的厚度。但是对于少数以肠壁临近系膜为中心的疾病，脂肪增生明显超过肠壁的厚度。,左上图：右侧腹横肌深面、胆囊内前方梭形囊性病变，有壁但不均匀，略有强化。与腹横肌成锐角，腹横肌肥厚。周围脂肪模糊，有索条点状影。 右上图：邻近降结肠远端系膜壁旁可见一卵圆形类似脂肪密度的病变，周边可见火焰样炎性改变，邻近肠壁有轻微增厚，无明显脓肿及肠梗阻征象。 左下图：肠壁增厚，结肠袋襞显影不良，以及结肠周围脂肪束条状改变。 右下图：CT显示壁明显增强的管状结构（箭头），右中腹的脂肪系膜反应。,4、脂肪晕征： “脂肪晕”征的CT表现为肠壁与黏膜之间的环形低密度影,密度均匀,形态与肠腔相一致, CT值-10到- 68 Hu,厚度基本相等。发病部位以升结肠、横结肠、降结肠多见。出现伴随性肠周围脂肪聚集和肿大的淋巴结,则位于肠壁之外。黏膜下层脂肪聚集形成的环形结构称为“脂肪晕”征 ,它是慢性炎症性肠疾病 、细胞减数治疗或器官移植的急性表现。 小肠和/或结肠壁内出现脂肪曾经被认定为炎症性肠疾病,也可以说是Crohns病的征象。如果“脂肪晕”征在结肠出现同时伴有肠壁增厚则是溃疡性结肠炎的征象。但是目前有人提出，“脂肪晕”征也可以是正常表现。非炎症性肠疾病时出现“脂肪晕”征是正常的或是肥胖症。 肠腔中度扩张时可以更好地显示“脂肪晕”征 。但是，当肠腔扩张非常明显的时候,此征象则很少出现或消失，这可能是肠腔扩张肠壁紧张压迫脂肪层所致。清洁的肠腔自内向外可以形成气体黏膜脂肪晕肠壁的结构层次,而非清洁肠腔则结构层次为肠内容物脂肪晕肠壁,因为黏膜与内容物混为一体。,左图：慢性溃疡性结肠炎横轴位CT图像：增厚的直肠壁表现为脂肪晕征，可见明显的直肠周围脂肪。 中图：溃疡性结肠炎CT图像：内环为粘膜层，外环为固有肌层，中间层为水肿的粘膜下层。 右图：克罗恩回结肠炎CT图像，显示回肠末端及盲肠增厚，伴有周围纤维脂肪增值。旁见一枚增大的淋巴结。 以上三图中，红箭头所指均系肠壁内脂肪。一般来说，肠壁脂肪的CT值应该在-10hu以下，但是由于部分容积效应，或同时并存的肠壁水肿，密度可能会较高。所以要注意“脂肪晕”征与水肿的鉴别：“脂肪晕”征的病理基础是黏膜下脂肪的聚集,而水肿是肠壁组织间隙水分的增多。所以,水肿以肠壁增厚为主,而“脂肪晕”征以黏膜与肠壁的分离为主。水的密度高于脂肪, CT值在0 Hu左右。另外,水肿是某种疾病的急性反应并有相应的临床症状,而“脂肪晕”征的患者是无胃肠道症状的。 “脂肪晕”征、Crohns病、肾结石、肥胖症之间的关系 Crohns病与“脂肪晕”征的共性是都有脂肪晕。Crohns病的脂肪晕程度小于“脂肪晕”征且常伴有黏膜紊乱、肠壁增厚、肠腔狭窄等变化而单纯“脂肪晕”征没有。有人报告 Crohns病患者中肾结石呈高发状态,说明了Crohns与肾结石的关系。肠壁“脂肪晕”征是炎症性肠疾病的表现之一,但可以在没有炎症性肠疾病时出现,此时代表正常表现或肥胖症。,5、肠系膜混浊征： 肠系膜脂肪受炎症细胞、液体（水肿、淋巴液和血液）、肿瘤浸润及纤维化的CT表现。当肠系膜被液体或细胞浸润时，其脂肪CT值增加到-40 -60HU（肠系膜脂肪的CT值类似于皮下及腹膜后脂肪，约-100-160hu，肠系膜血管常呈横行或断面显示。），动、静脉失去锐利边缘。根据浸润的性质和范围，肠系膜血管可部分或完全模糊，顺着脏层腹膜常能发现肠系膜疾病的线索，在周围脂肪衬托下，肠系膜病变显示更加清晰。,上两幅图：肠系膜上动脉栓塞 下两幅图：十二指肠扭转致肠壁增厚、肠系膜水肿 造成肠系膜混浊征的主要有以下疾病需要鉴别： 1、肠系膜水肿 肠系膜水可由许多疾病引起，如低蛋白血症、肝硬化、肾病、心力衰竭、三尖瓣狭窄病变、缩窄性心包炎、门脉高压、门静脉血栓、肠系膜血管栓塞、血管炎、柏-查综合症、下腔静脉阻塞和外伤等，如肠系膜水肿是由全身性疾病引起，则有广泛的皮下水肿和覆水。CT扫描常由于身体近床侧的皮下组织内有新月状高密度影，代表增多的细胞外水分，肠系膜呈云雾状改变的范围从肠管的浆膜面直到肠系膜上动、静脉起始部的肠系膜根部；肝硬化由于低蛋白血症门脉高压常引起肠系膜水肿。肠系膜动、静脉血栓所引起的肠系膜水肿可呈局限性或弥漫性，发现血管内栓子或管腔缩小常可提示肠系膜血管栓塞，肠缺血的其他征象为节段性肠壁增厚，气肿性肠炎，当出现坏死时可有小静脉分支内集气。 2、淋巴水肿 肠系膜淋巴水肿常继发于淋巴系统阻塞，如先天性发育异常、炎症、肿瘤、外科手术和放疗等，淋巴液从淋巴管内渗透至肠系膜间质。淋巴系统的先天发育异常可引起通过肠系膜的侧支交通扩大及及发行淋巴水肿；肠管的淋巴管扩张征表现为淋巴淤滞伴有肠系膜淋巴水肿计入糜腹水。丝虫病以侵犯淋巴系统，引起中心淋巴阻塞，常累及腹股沟区，但也可侵犯肠系膜、,3，炎症 典型的小肠系膜炎症浸润可见于胰腺炎，重型胰腺炎时，释放的胰酶渗入小网膜内或沿身旁前间隙进入小肠系膜，有时甚至结肠系膜。其他局灶性炎症如阑尾炎、炎性肠病及憩室炎也可引起附近小肠系膜的炎症。腹部结核最常表现为淋巴结结核，尽管受累淋巴结直径可达3公分，但多数只是表现淋巴结数量增多，大小仍正常，肠系膜可弥漫浸润，肠攀粘连，肠系膜表面有小结节，大网膜浸润，肠壁受侵，淋巴结边缘强化而中养成低密度。 4、出血和损伤 血液可由供应肠系膜、肠壁、后腹膜或盆腔的血管渗出至肠系膜内，急性出血CT呈高密度（4060hu），肠系膜内出血可呈弥漫性或局限性，常引起肠壁水肿，集气及游离气体，具有外伤史或过度抗凝治疗史者有助于做出正确诊断，但肠系膜缺血可有类似CT表现。 5、肿瘤最常累及肠系膜的肿瘤是非何杰金氏病淋巴瘤（NHL）,NHL常导致淋巴结肿大成团而呈“三明治”征，NHL也是边缘清楚的肠系膜混浊最常见的病因，化疗使受累淋巴结缩小后易与显示，受累肠系膜呈薄纱状，与全身性疾病引起的肠系膜水肿不同，病变完全局限于原肿大淋巴结的区域，尽管有乳糜腹水的报道，但合并腹水并不常见，对照化疗前肠系膜区和覆膜和膜膜后淋巴结肿大可作出正确诊断，何杰金氏病极少累及肠系膜，NHL累及小肠系膜远较其他系膜多见。侵犯肠系膜的其他肿瘤包括：胰腺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、类癌、黑色素瘤、白血病、间皮瘤及卵巢癌等，偶尔中央淋巴管阻塞引起肠系膜水肿，发现肠系膜根部的肿块常提示中央淋巴管阻塞。肿瘤半纤维化和淋巴水肿可类似肠系膜混浊，类癌表现为肿块周围有星样放射状扩展的纤维条索并有结节，常有钙化，这在其他病少见。约1/3肠系膜纤维化增生弥漫浸润肠系膜，尽管组织学表现为良性，但肿块为局部侵蚀性，半数强化较肌肉明显，腹壁纤维增生或纤维瘤常伴有Gardner氏综合症提示此病。 6、特发性疾病 肠系膜脂膜炎（收缩性或脂肪硬化性脂膜炎）可与NHL相似，肠系膜呈弥漫增厚及炎性改变，病理特征为噬脂细胞，代表肠系膜内吞噬脂质的巨噬细胞，放射学表现为围绕大血管的软组织密度放射状条索影，对血管不产生推移现象，无淋巴结肿大，典型表现为肠系膜血管周围的脂肪晕轮，血管受包绕及肿块内钙化可与NHL鉴别。,