脑梗塞新进展,脑病科,脑梗塞定义,脑梗死旧称脑梗塞，又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,脑血管病是中国第一位死亡原因,无法改变的危险因素 年龄性别种族有卒中和TIA病史或家族史,可以改变的危险因素 高血压 吸烟 心脏病 高胆固醇水平 过量饮酒 肥胖 久坐的生活习惯 糖尿病 红细胞比积升高(即红细胞增多) 口服避孕药(特别是吸烟的女性)精神紧张 吸毒和长期应用麻醉药 无症状性颈动脉狹窄,急性期治疗,一般治疗:主要为对症治疗，包括维持生 命体征和处里并发症。特殊治疗: 超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。,梗死组织周边存在半暗带 是缺血性卒中现代治疗的基础 中,溶栓的方法动脉内溶栓静脉内溶栓,静脉溶栓,目前指南推荐rtPA静脉溶栓治疗前循环缺血性梗 死的时间为发病后4.5小时内(4.5小时)，尿激 酶为6小时内( 6小时）有关椎基底动脉所致的脑梗死溶栓治疗的时间窗、 安全性与有效性研究不多，遵循现行指南的基础 上，根据患者具体情况个体化处理,溶栓药物,尿激酶U K链激酸SK重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA,溶栓前准备,抽血（血常规+血型，凝血四项，生化），ECG，CT，建立2条静脉通路，给予吸氧，心电监护，备好微量泵，溶栓药物，抢救设施和药品。,静脉溶栓药物,尿激酶: 尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100 200mL，持卖静脉滴注30minrt-PA: 0.9mg/kg (最大剂量为90mg)，其中总 量的10%在最初1min内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续滴注1h,静脉溶栓药物,尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解千溶酶原成纤溶酶，纤溶酶不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝由因子V和凝血因VIIl等，从而发挥溶栓作用阿替普酶通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤容酶原转变为纤溶酶，这作用比本药激活循环中的纤溶酶原显著增强。由于本药选择性地激活纤溶酶原，因而不产生应用尿激酶时常见的出血并发症,表1 3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证,适应证 1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现1.7或PT I5s 12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感 的实验室检查异常(如APTT,INR,血小板计数、ECT;TT或恰 当的Xa因子活性测定等) 13.血糖 1/3大脑半球)注: rt-PA: 重组组织型纤溶酶原激活剂，表1 同;INR :国际标准化比值;AP TT: 活化部分 凝血酶时间CT: 蛇静脉酶凝结时间; TT: 凝血酶时间,表2 34.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证禁忌证和相对禁忌证 适应证,适应证 1.缺血性卒中导致的神经功能缺损 2.症状持续3 4.5 h 3.年龄18岁 4.患者或家属签署知情同意书。 禁忌证 同表1 相对禁忌证(在表1基础上另行补充如下1.年龄80岁 2.严重卒中(NIHSS评分25分) 5.口服抗凝药( 不考虑INR水平) 4.有糖尿病和缺血性卒中病史 注：NIHSS 美国国立卫生研究院卒中量表：INR :国际标准化比率,表3 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证,适应证 I.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现6 h 3.年龄18-80岁 4.意识清楚或嗜睡 5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6.患者或家属签署知情同意书 禁忌证 同表1,表4 静脉溶栓的监护及处理,1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h 内，每15 min进行一次血压测量和神经功能评估: 然后每30 min一次，持续6 h; 以后每小时一次直至治疗后24 h 3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶 化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 4.如收缩压180 mmHg或舒张压 100mmHg,应增加血压监 测次数，并给予降压药物 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟 安置 6.溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI,相当部分的大血管闭塞性脑卒中对r-tPA并不敏感，仅6% 30% 能够实现闭塞血管再通，获益程度有限.,动脉内溶栓 选择性动脉内溶栓指征,疑为大脑中动脉主干 或基底动脉梗死，发病 4.5小时内，适应征和 禁忌征同静脉溶栓。 并应监测出凝血时间、 凝血酶原时间。大面 积梗死者不适于溶栓 治疗。,动脉溶栓,目前尚缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研究结果，动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血发生率，并不减少死亡率 动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗 在不具备取栓条件的中心可尝试使用,血管内介入治疗,包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形术和支架置入术 国内外指南仍强调静脉溶栓的重要性，推荐静脉溶栓桥接血管内取栓治疗，血管内介入治疗需在有条件且围手术期并发症低的医院进行,血管内取栓治疗指征,对于符合IV-tPA的患者尽可能选择静脉溶栓治疗(同静脉溶栓） 符合以下标准患者可选择血管内治疗: 本次卒中前mRS 为0-1分; 4.5小时内接受了静脉溶栓治疗;怀疑ICA和MCA-M1段闭塞; 年龄18岁; NIHSS6分，ASPECTS6 分，起病6小时内可以开始治疗(股动脉穿刺）,血管内取栓治疗指征,超过6小时开始治疗，获益不确定 在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联合使用 部分静脉溶栓禁忌证患者评估后可选择血管内治疗 禁忌症、相对禁忌证参照静脉溶栓有关内容,血管成形术及支架置入术,颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈部动脉粥样硬化重度狭窄或夹层导致的急缺血性脑卒中，急性颅内动脉球囊成形术/支架置入术的有效性尚不确定，应根据患者个体情况 选择使用,介入并发症: 颅内出血,无论采取何种再通治疗模式，均有1.5% 15 %的缺血性脑卒中的急诊介入治疗患者出现颅内出血，其中约40%为症状性出血 临床多以外科治疗和对症处理为主，以控制颅内压、维持生命体征为主要目的 肝素抗凝引起的出血，可予鱼精蛋白中和rt-PA 起的出血，可应用新鲜冰冻血浆等，但临床效果仍待进一步验证,介入并发症:脑血管栓塞,对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机械取栓方式 而对于大脑中动脉M 3段以远、大脑后动脉P 2段以远等功能意义不大且取栓装置不易到达的次级分支血管栓塞，或支架置入操作后远端血管分支闭塞等有较大操作难度的栓塞事件，要视具体情况而有所取舍，无须追求血管影像上的完美,介入并发症:血管再通后闭塞,血管再通后闭塞多见于动脉粥样硬化性中-重度血 管狭窄伴发原位闭塞的患者 在血管成形及支架置入的手术模式中，由于抗血 小板作用的不充分，也可导致支架内血栓形成而致闭塞 目前对于血管再通后闭塞并无共识的处理范式， 可考虑急诊支架置入或动脉/静脉使用血小板膜糖 蛋白IIb/IIla受体抑制剂(替罗非班）,存在的问题 中国国家卒中注册(CNSR) 研究提示:,脑卒中患者21.5% 于发病3小时内就诊12.6%适合溶检治疗2.4% 最终接受溶栓,溶栓后症状加重能否再次溶栓?,尚无指南推荐 需明确原因，是再梗死、低灌注，还是其他原因?尽早血管造影评估血管功能，若确由血管内血栓形成所致，可考虑小剂量腔内溶栓。 多数专家意见，24小时内再次给药出血风险较大，不建议再次溶栓。 溶栓后24小时内连阿司匹林都不敢用，所以成败与否，溶栓仅此一次。,TIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓?,美国国立卒中学会(NSA) 建议对于TIA患者: ABCD2评分 3分，DWI检查阳性，发生脑梗死概率很高，需急诊处理，必要时可考虑溶栓。 ABCD2评分在指导溶检中的作用值得关注。,