严重创伤患者的液体复苏,皖北总院SICU 尉玉杰,严重创伤是目前140岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。,第一个死亡高峰,第二个死亡高峰,第三个死亡高峰,因此创伤后休克的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素,外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能够得到很好的救治，早期死亡率大大降低但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少,第三个死亡高峰,第一个死亡高峰,第二个死亡高峰,创伤后几分钟到一个小时内,约50%在创伤 瞬间死亡,初期治疗后几周,创伤八大致命性并发症,气道梗阻 血气胸 SHOCK 内环境紊乱, ARF ARDS SEPSIS MODS/MOF,创伤休克的并发症： ARDS、Sepsis、MODS,并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血症有关,早期改善休克病人的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键,创伤失血性休克治疗的内容,手术止血 恢复循环氧供,外科损伤控制理论,机械通气 氧合 液体治疗,初期治疗,液体复苏治疗 Fluid Therapy,严重创伤患者液体复苏治疗涉及的主要内容：,一、液体复苏的策略 二、液体复苏的方法 三、液体复苏终点标准 四、复苏液体的选择,一，液体复苏的策略,1983年Aprahamian et al:院前液体治疗明显增加病人存活率。 -J Trauma 1983,23:687-690,1990年Kaweski et al:7000例休克病人观察，院前液体治疗并不明显提高存活率。 -J Trauma 1990,30:1215-1218,Dronen et al 研究控制性和非控制性失血性休克模型时发现：控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率可达100；非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅22。-Am J Emerg Med, 1993,11:331-335,1994年，Bickell 课题组：,598名不全贯通伤病人(收缩压4.5L/min.m2 （4）DO2600ml/min.m2 （560）VO2170ml/min.m2 （160）,三、创伤休克液体复苏终点标准,常用的提高DO2、VO2的方法1）充分扩容，提高有效循环血量；2）使用正性肌力药物（多巴胺，多巴酚丁）；3）应用血管收缩剂（肾上腺素，去甲肾上腺 素，苯肾上腺素）（高动力型、正容量、多巴等强心治疗失败者）；4）改善通气，维持动脉血氧饱和度。,三、创伤休克液体复苏终点标准,2、血乳酸盐水平在乏氧条件下， 丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下，生成乳酸，产生 2 mol ATP。 血乳酸水平高低可以反映 机体组织灌流和乳酸酸中毒情况。正常值：2 mmol/L,三、创伤休克液体复苏终点标准,乳酸升高提示组织灌注不足,Abramson在分析76例创伤病人复苏24小时内乳酸盐水平达正常的，100%存活24-48小时达正常的，78%存活超过48小时的，仅14%存活上述结果提示:血乳酸盐水平与预后及死亡率密切相关, 是一较好的复苏终点标准。,三、创伤休克液体复苏终点标准,Rutherford 作了一大宗病例分析 , 用碱缺失来分析死亡率和指导治疗。结果发现: 碱缺失 15 mmol/L , 病人年龄小于55岁, 无头颅伤, 预示死亡危险。碱缺失 8 mmol/L, 病人年龄 大于55 岁, 无头颅伤, 或病人年龄小于55岁, 有头颅伤, 也预示死亡危险。上述结果提示:碱缺失是一个方便的敏感的判定组织低灌流程度和时间的指标, 是一个好的休克复苏终点标准。,三、创伤休克液体复苏终点标准,3、碱缺失（Base Deficit）指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数, 与病情轻重、预后密切相关。轻:2 - -5 mmol/L中:-6- -14 mmol/L重:-15 mmol/L以上,三、创伤休克液体复苏终点标准,4、胃粘膜pH值胃肠粘膜可作为循环功能障碍的早期观察对象，胃粘膜pH值对组织低灌注非常敏感，是一个很好的休克、危重病人组织缺血缺氧程度和复苏的观察指标。,三、创伤休克液体复苏终点标准,2组临床病例报告1、20 例 多发伤病人pHi7.32 在最初24小时内纠正的死亡率0未纠正的死亡率50%。pHi未纠正的2.6器官/病人 器官功能障碍,pHi纠正的0.62器官/病人器官功能障碍。,2、 57例创伤病人在复苏后24小时pHi7.30的44例病人仅三例(6.8%)死于MODS, 而13例pHi在24小时内未纠正的有7例(53.9%)死于MODS。上述结果提示:pHi的纠正与否与病人的预后密切相关。pHi 是一个很好的复苏终点指标。,