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神经外科 危重病人的监护,神经外科危重病人多,并发症多、病情变化快。所以,对于神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必要。,神经外科加强监护病房(NSICU),是负责收治有危及生命可能的重症神经外科病人。因此,几乎所有的神经外科危重病人都应作为NSICU的选择对象。,等待手术治疗的危重病人;如:患有颅内动脉瘤者,随时都可能发生破裂的可能性;有颅内压增高者,随时有可能发生脑疝的危险。 严重的脑挫伤或颅内血肿者,病情危重需严密观察。 颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。,在NSICU中,同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测指标,但神经外科病人有其特殊性,多数病人会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。因此,神经功能和颅内压的监护是NSICU的主要监护内容,同时,并发症的观察与护理亦很重要。,、神经功能监护 主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观察和判断。,1 . 意识监护 意识障碍的分类 清楚,嗜睡,昏迷:根据其程度又有深、浅昏迷之分。 意识障碍的评定 在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。它是根据病人的睁眼、语言及运动对刺激的不同反应给予计分,总分为15分,1412分为轻度昏迷,119分为中度昏迷,84分为重度昏迷,预后较差,3分以下罕有生存。,格拉斯哥昏迷分级,2、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情况瞳孔直径大小为24mm,两侧等大等圆,对光反应灵敏。 异常情况可分为以下几种,脑疝: 早期患侧瞳孔缩小,时间短;中期患侧瞳孔散大,眼球固定,对光反应迟钝或消失;晚期两侧瞳孔散大,眼球固定,表示濒危状态; 瞳孔时大时小,双侧交替变化,对光反射消失,并伴有中枢性高热时为脑干损伤。,视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧瞳孔散大,但视神经损伤直接对光反射消失,间接对光反应存在,动眼神经麻痹直接、间接对光反应都消失,两者都神志清楚,与脑疝表现不一致 患过虹膜睫状体炎者,瞳孔可因虹膜粘连而不规则,对光反应迟钝。 某些药物可使病人的瞳孔发生变化,如:阿托品中毒时双侧瞳孔散大;吗啡中毒时双侧瞳孔缩小。,3、感觉和反射系统的监护 重症监护室的患者应每日评估四肢肌力、感觉及反射情况,若发现肌力、感觉及反射异常时,应及时记录其变化的性质、范围及程度,并及时报告医师或上级医师。,0级 肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩; 级 肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动 ; 级 可以带动关节水平活动,但不能对抗重力; 级 能对抗重力做主动关节活动(能抬离床面 ),但不能对抗阻; 级 能对抗较大的阻力,但比正常者弱 ; 级 正常肌力,、体温的监护1、 中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损,此时主要是以物理降温为主。 2 、周围性体温升高 常见于感染引起的炎症,可采取药物或物理降温。,、循环功能监护1、 心率、心律、心电波形监护 中枢性心率改变:主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致。心动过速可用受体拮抗剂治疗;另一种原因是因为颅内压增高,发生脑疝所致,应及时给予甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。,非中枢性病变所致心率改变: 常见于心脏疾患、有效循环血容量不足,感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因,处理原则以纠正原发病因为主。,2、 血压的监护 血压过高 (140/90mmHg).原发性高血压:遵医嘱应用药物治疗,选择作用平缓的降压药物,防止血压骤降,引起脑血流量减少,导致脑缺血; 颅内高压导致高血压:处理原则以降低颅内压为主; 脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高,应以缓解血管痉挛为主,降压应注意平缓。,2012中国脑血管防治指南 1、脑出血患者不要急于降血压,因为脑出血后血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节,因先给予降颅压,再根据血压情况决定是否给予降压药。 2、血压200/110mmHg时,在降颅内压时可慎重平稳降血压治疗,可使血压略高于发病前水平或或170/100mmHg左右。血压降低幅度不宜过大,否则可能引起脑灌溉不足,引起脑水肿加重。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg可暂不给于降压药。,血压过低(30次/分,则为呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸过快时,常提示脑缺氧和颅内压增高,二者之间又是相互作用的,脑缺氧引起脑水肿,加重颅内高压;而颅内高压使脑血循环速度下降,加重脑缺氧。因此在监护过程中,当发现病人呼吸过快时,应高度警惕,积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主,但对呼吸频率过快,病人有缺氧表现,血气检查为低氧血症时,应考虑使用呼吸机。,呼吸过慢 当呼吸4000ml或1h尿量150200ml,电解质紊乱。 3、加强监护,应激性溃疡 1、原因: 因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡; 长时间未进食,致胃粘膜水肿、缺血; 激素的大量应用等。,2、临床表现: 呕血、便血或潜血阳性; 血容量不足的表现:血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等; 无明显颅内压变化的昏迷进行性加深(低钠血症除外); 除低钾外无其他原因可解释的腹胀; 肠鸣音活跃。 3、加强监护。,癫痫 1、原因: 术后脑水肿、缺氧; 血管痉挛; 术前癫痫灶未能切除; 额顶及颞部手术发生率高; 手术或外伤疤痕。,2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。3、监护: 重视发作先兆; 术后用镇静药物,逐渐减量; 加强安全防范措施。,脑脊液漏 1、原因:手术或外伤所致。 2、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出。 3、监护:严密观察伤口、耳鼻道;取平卧位或头高位,借颅内压降低或重力作用压闭漏口;嘱病人不要用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕,防止颅内积气和污染的脑脊液逆流;漏夜的耳鼻不可填塞、冲洗,保持外耳道清洁。,三、引流管的护理 1、引流瓶高度: 脑室引流瓶高度(指引流管的最高处距侧脑室的距离)为1015cm; 创腔引流瓶低 2、引流早期速度禁忌过快,防止颅内压骤减。 3、控制脑脊液引流量 每日引流以不超过500ml为宜。 4、观察脑脊液的性状。 5、保持引流通畅。,Thank You !,
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