血液透析技术 及护理,血透室,1.血液透析的原理 2.血液透析的适应证及禁忌证 3.血液透析机的基本构造、透析器及透析液 4.血液通路技术及护理 5.血透过程中的抗凝技术 6.血透中的常用药物 7.血透并发症 8.维持性血透病人的营养需要 9.水处理系统 10.特殊血液净化技术及护理,肾脏的结构,横膈,右肾动静脉,腹横肌,腰方肌,腰大肌,右输尿管,右髂总动脉,膀胱,食管,腹主动脉,腹膜,肠系膜,直肠,皮质,肾柱,髓质,肾乳 头,肾乳头,髓放线,纤维膜,肾小盏,肾血管,肾窦,肾大盏,肾盂,脂肪,肾小盏,输尿管,肾脏的功能,排泄机体的代谢废物 维持水、电解质和酸碱平衡 产生多种激素,血液透析的原理,原理: 透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质进行交换的过程。血液透析是根据Gibbs-Donan膜平衡的原理，将病人的血液与透析机供给的透析液同时引入透析器膜的内、外室，并分别在透析膜的两侧反向移动，即血液自透析器的动脉端向静脉端流动，而透析液从静脉端膜外向动脉端膜外流动，血液和透析液内的溶质及水依赖浓度梯度和渗透压梯度做跨膜运动（即弥散和超滤），以进行物质交换，从而达到动态平衡的一种血液净化方法。,原理示意图,血液侧,透析液侧,扩散/弥散作用 Diffusion,溶质移动,从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,透 析,利用半透膜去选择性地扩散,扩散/弥散作用 Diffusion,溶质移动 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,对流作用 Convection,对流作用清除溶质,溶质随水流移動, “溶剂拖移 ”,超滤作用 Ultrafiltration,因压力梯度差做成的液体移動,作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的哪一面,不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压,超滤作用 Ultrafiltration,正压,负压,因压力梯度差做成的液体移动,不能通过膜的溶质 做成膜的胶体渗透压,超滤作用 Ultrafiltration,不能通过膜的溶质例如血球或免疫球蛋白（抗体）会产生胶体渗透压,胶体渗透压,超滤作用 Ultrafiltration,超 滤,血液透析 Hemodialysis(HD),血液透析,慢性肾功能不全患者的透析指征： GFR10ml/min 血尿素氮=28.6mmol/l 血肌酐=707.2mmol/l 有严重的电解质失调,如K+ =6.5mmol/l 有较严重的代谢性酸中毒,HCO-=6.74mmol/l 有尿毒症表现,如疲倦、恶心、呕吐、明显贫血、骨病、周围神经病变及神经系统症状(嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫)等,血透适应症（一）,血透适应症（二）,急性肾衰的透析指征： 主张“早期预防性透析”,血透适应症（三）,急诊透析指征： 药物不能控制的高血钾(超过6.5毫摩尔/升)； 药物不能治疗的少尿、无尿、高度浮肿； 慢性肾衰合并急性心功能衰竭、肺水肿、脑水肿； 药物不能控制的高血压； 药物不能纠正的代谢性酸中毒； 并发心包炎、消化道出血和中枢神经系统症状。 其它:急性中毒、误型输血等。,血透的禁忌证,血液透析无绝对禁忌证，但并非所有病人都适用于血液透析。 严重感染伴休克和低血压。 恶性肿瘤晚期全身衰竭。 心肌病导致肺水肿、心力衰竭或严重心律失常不能耐受体外循环者。 严重出血倾向。 精神异常不合作者、老年高危患者或婴幼儿。 脑血管意外，颅内出血、颅内压增高。,血液透析机的基本构造,透析液配制供给系统 透析液的准备装置 透析液的配置系统 旁路阀门 体外循环系统 动脉血路管和静脉血路管 超滤控制系统 监测报警系统 透析液回路的监测报警系统 血液 回路的监测报警系统 清洗消毒系统 脱钙、化学消毒、热消毒 微电脑处理系统,透 析 器,(一)透 析 器 的 类 型,平板型 根据构形分为 管型 空心纤维型,再生纤维素膜透析器 醋酸纤维素膜透析器 根据膜材料分 替代纤维素膜透析器 合成纤维素膜透析器,低超滤系数透析器 根据超滤系数分 高通量及高效透析器,高效透析器:指尿素清除率高的透析器 高通量透析器:指超滤率大的透析器,(二)透 析 器 的 选择,(三)透析器使用的注意点,预充量 首次诱导透析时透析器的选择 高血压患者透析器的选择 小儿患者透析器的选择,透 析 液,透析器,血泵,动脉管路,静脉管路,A 液,B 液,血管通路的建立,永久性的血管通路-动静脉内瘘 长期留置导管 临时性的血管通路,内瘘的护理,内瘘是病人的”生命线”,对内瘘的呵护其实是对生命的珍惜,非常重要。为此，护士应做到以下几点（1）做好卫生宣教 （2）注意观察 （3）掌握正确的穿刺要点 （4）正确的止血方法,血透过程中的抗凝技术,应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。 种类：普通肝素 低分子肝素 30%的枸橼酸钠 无肝素透析技术,血透中的常用药物,肉碱：左旋卡尼丁 铁剂：科莫非和铁泰 促红素：罗可曼、利血宝和益比奥,维持性血透患者的营养需要,维持性血透患者往往存在的营养问题： 营养不良 蛋白质低 脂肪代谢紊乱,饮食原则：高热量、优质的高蛋白、低 脂、高钙低磷、低盐低钾、注意水分的摄 入和补充适量的水溶性维生素。,(1)热量:60y的活动量小的患者-30Kcal/kg.d (2)蛋白质:每周透析2次的患者-11.2g/kg.d 每周透析3次的患者-1.5g/kg.d, （3）脂肪：控制脂肪及胆固醇的摄入： 脂肪摄入量为4060g/d，烹饪油以 植物油为主,（4）钠盐： 钠盐的摄入应根据患者的尿量、每周透析次数而定. 每周透析2次的患者-34g/d 每周透析3次的患者-45g/d （5）钾：钾的摄入量应视血清钾、尿量、透析液中钾排出量及病情程度而定。 每周透析2次者应控制在1300g/d以内 每周透析3次者应控制在1500g/d以内,（6）磷和钙： 磷摄入量为 900mg/d 钙摄入量为 1500mg/d （7）水分：控制水分摄入，透析间期的体重增长 应控制在干体重的40%以内。 （8）维生素及微量元素 推荐量：VitC 100mg/d 叶酸 1mg/kg.d,水处理系统,概 述,常规血透，每个患者使用透析液300400L/W（2万L/Y），高流量血透过程中，使用量更多。在血液透析过程中，溶解在水中的物质可以弥散过半透膜，高通透性膜还可能出现反滤过。在高流量血液滤过中，大量置换液直接输入患者体内，水中存在的污染物将同时进入人体，所以透析用水的净化至关重要。,病人和水的接触,每周治疗数目: 3 治疗时间: 4hrs 透析液的流速: 0.5L/min,健康的人 - 15 l/week,目 的,清除所有对人体有害物质 影响透析液电解质浓度的物质 对透析机造成损害的物质,常规水处理流程配置,方 法,砂滤 活性炭过滤器 软水器（软化装置） 反渗透系统 去离子装置等,砂 滤,是沉淀过滤器的一种（填塞过滤器），一般使用在前级，价格便宜，能除去9098的不溶性颗粒，直径约0.510um（20um以下）保护下游设备的安全。筛网过滤器使用于后级处理，去除较小的污染物质（树脂、活性炭颗粒、胶体物质等）,活性炭过滤器,是水处理系统前处理的一个重要组成部分 吸附水中的可溶性有机物、活性氯和氯胺、致热源、色素等。游离氯和氯胺及部分分子量200300道尔顿的非离子有机溶解物，须通过活性炭吸附，反渗膜无法清除 活性炭可能释放出微粒子（fines），在其下游一定要安装微量过滤器，避免对下游设备的堵塞和对反渗膜的破坏,软水器（软化装置）,为了防止透析患者因水中含有高于正常浓度的钙、镁离子而发生“硬水综合症”，同时防止在下游设备中有碳酸钙生成，堵塞反渗膜和其他设备。通过钠型阳离子交换树脂除去钙、镁、铁、锰。值得注意的是，软化后水中总离子含量不变（电导度不变），只是改变了相对离子的浓度。,反渗透系统,反渗膜是一种半透膜，可以阻挡分子量300道尔顿的溶解性无机物、有机物、细菌、内毒素、病毒和颗粒，可以排斥9295的单价离子和9599的双价离子，但对游离氯和氯胺大于0.1mg/L时则无法清除。 渗透两种不同浓度的液体，被半透膜分开，低浓度液体中的溶剂向高浓度一侧移动 反渗透我们在高浓度溶液一侧施加外力超过渗透压时，溶剂就反向从高浓度一侧移向低浓度一侧 压力10.714.3kg/cm2 进水压力要求2kg/cm3,配 置,目前国内常用的水处理系统的配置如下： 自来水加压泵砂滤炭滤软化 微滤器反渗透 贮水箱 加压泵紫外消毒透析机 （波长为254nm,照射量30瓦/cm2表面积） 贮水箱的优点（）超缓冲作用（）冲洗或维修时不影响透析（）水处理系统的工作时间可与透析时间分开，便于其他用水需要 贮水箱的缺点（）增加细菌生长机会（二次污染）需定期消毒冲洗（）容积大，占地较多（）需要用加压泵,水处理系统的维护及监测,砂滤器的日常维护（）每天观察砂滤器前后的压力表压差，如果压差过大（0.5kg/cm2)时应及时反冲（）也可以根据情况采取定时反冲 软水器的维护（）检查软水器自动再生时间和再生周期设定。校正时钟，防止因为停电使用再生时间发生改变。（）每天透析结束后监测软水器下游水硬度。根据检测结果，调整再生周期（）每天确认盐桶中有足够的再生盐，达到饱和溶液（）如果经过频繁再生水质仍然不好，请更换树脂,活性炭过滤器的维护（）检查活性炭过滤器自动反冲时间和周期设定，校正时钟，防止因为停电使反冲时间发生改变（）每天透析前测定活性炭过滤器下游水中总氯浓度（）保证水与活性炭的接触时间（EBCT）（）反冲不能完全恢复活性炭的吸附能力，需定期更换活性炭。 反渗透析装置的维护（）安装合适的前处理系统并保证其正常工作（）在反渗膜反渗水出水上安装有温度补偿的电导度表，连续观察反渗水电导度值，并记录（）每天观察反渗水产水量和各压力表的压力，根据情况决定是否对反渗膜进行清洗（）每月检测反渗水细菌含量和内毒素浓度（）每年检测反渗水化学物质含量（参照AAMI透析用水标准）（）定期消毒反渗膜和送水系统,水处理系统的维护及监测,空床接触时间（EBCT）概念,是水流过滤器与活性炭接触的时间。除去游离氯为6min;除去氯胺为10min V=SEBCT 式中：V=活性炭体积（m3);S=水的流量（m3/h）,水中氯的几个概念,（）残余氯：指测量时水中化合氯与游离氯的总和 （）化合氯：指一种或多种氯胺化合物，它是由氯和存在于水中的氯的化合物反应而生成的 CI2+H2OHOCl+HCl HOCl+NH3NH2Cl+H2O HOCl+NH2ClNHCl2+H2O HOCl+NHCl2NCl+H2O 以上氯与氨的反应主要受水的PH值和氯与氨质量比的控制 （）游离氯：指水溶性分子氯，次氯酸或次氯酸根或它们的混合物 （）有效氯：指氯化及所含的氯中可起氧化作用的比例，以Cl2作为100来进行鳔胶的测定残余氯的含量常用比色法，结果以mg/L(Cl2)表示。因此，5NaClO指100g溶液中有效氯含量为5g,单位“度”,10万份水中有1份CaCl2 (或1升水中有10mg CaCl2）为1度（dH） dH0.357mEq/L 软水（40-80 dH),单位“度”,10万份水中