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1,上消化道出血病人的护理 (upper gastrointestinal hemorrhage),2,授课内容,概念 病因 (最常见病因) 临床表现 诊断思路 治疗 护理,3,概 念,上消化道出血:屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,NEXT,4,部位与范围,返回授课内容,5,病 因,(一)食管疾病 (二)胃、十二疾病 (三)肝、胆道疾病 (四)胰腺疾病 (五)全身性疾病,返回授课内容,6,食管疾病,1、食管曲张静脉破裂 2、食管炎 3、食管溃疡 4、食管癌 5、贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-weiss 综合征),返回病因,7,食管静脉曲张破裂出血,8,食管静脉曲张破裂出血,9,食管溃疡,10,食管癌,11,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 ( Mallory-weiss 综合征),12,胃、十二指肠疾病,1、急性糜烂性胃炎 2、消化性溃疡 3、胃癌 4、胃动脉硬化,Dieulafoy病 5、胃血管发育不良,返回病因,13,急性糜烂性胃炎,14,胃溃疡并出血,15,胃癌,16,恒径动脉综合症 (Dieulafoy病),17,胃动脉出血,18,胃间质瘤出血,19,胃血管增生不良,20,十二指肠溃疡并出血,21,肝、 胆疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 (图示),22,胆道出血,返回病因,23,胰腺疾病,胰腺疾病:急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌,返回病因,24,全身性疾病,全身性疾病 血管性疾病:过敏性紫癜、动脉粥样硬化、 血液疾病 :白血病、再障、ITP 尿毒症 : 结缔组织病:SLE 急性感染: 应激相关胃粘膜损伤:严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病:流行性出血热、暴发性肝炎,返回病因,25,最常见的病因,消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌,返回授课内容,26,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,返回授课内容,27,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪,但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,28,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现:脉搏细速、血压下降,收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下,呈休克状态;4、老年人死亡率高,29,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升,2448小时达高峰,34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下,如血尿素氮持续升高,提示有继续出血或出血未停止。,30,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、大量出血后,24小时内常出现低热,一般不超过38,可持续35天; 2、机制:循环血量减少、周围循环衰竭,致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础代谢增高; 3、若发热超过39,持续7天以上,应考虑有并发症存在。,31,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性 2、出血34小时以上才出现贫血; 3、出血24小时内网织红细胞即升高,如持续升高,提示出血未停止; 4、出血后25小时,白细胞可达1020109 /L,血止后23天恢复正常;,32,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,33,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,34,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,35,诊 断,一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 二、早期识别上消出血,及时进行直肠指诊。,诊断的确立,36,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块,37,失血量估计,38,失血量估计,39,出血是否停止的判断,1、反复呕血,或大便次数增多,或黑便转为暗红色血便; 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善; 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降;网织红计数持续升高; 4、在补液与尿量足够时,血尿素氮仍持续升高;,提示有继续出血或出血尚未停止,40,治 疗,41,治 疗,一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血 (一)药物止血 (二)器械止血:三腔二囊管、TIPS、内镜下止血,42,一般治疗,1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等,43,病情观察,1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心率与心电图监护,44,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液,或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快,用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品,尽快补充血容量。 3、应尽早输血,以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。,45,补充血容量,4、肝硬化病人宜输鲜血,避免诱发肝性脑病; 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿;老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,46,1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分; 2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%) 3、Hb70g/L或Hct(红细胞比容)25%,紧急输血指征:,47,止血药物,二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁(高舒达) 2、质子泵抑制剂(PPI) 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,48,止血药物,三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁(人工合成八肽)、施它宁(天然十四肽) 4、心得安(心率减慢25),49,器械治疗,三腔二囊管 TIPS 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,50,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,51,三腔二囊管的应用,52,三腔二囊管的应用,53,内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎,优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,54,经颈静脉肝内门体分流(TIPS) 食管静脉曲张TIPS治疗,其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外,还有创伤小,分流量个体化等优点,因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患者,介入治疗,55,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术(PTO) 是指经皮经肝插入导管,沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉,然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,介入治疗,56,外科治疗,外科手术 适应症:内科治疗无效 应尽量避免,返回授课内容,57,护 理,58,常用护理诊断,体液不足 与上消化道大量出血有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关,59,目 标,病人无继续出血的征象,血容量不足得到纠正,生命体征稳定。 获得足够休息,活动耐力逐渐增加,能叙述活动时保证安全的要点。 呼吸道通畅,无窒息、误吸,食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。,护理措施,1)病情危重者安排 在靠近护士站的单 人病房。,护理措施,2)绝对卧床休息,大 出血时病人取平卧位并 将双下肢略抬高,以保 证脑部供血。放置大小 便器在床边。,护理措施,3)多参数监护仪监测 生命体征,吸氧,观察 并记录出血量、尿量。,护理措施,4)观察呕血、黑便情况。呕血者备好痰器,便血者保持肛周皮肤 干洁。,护理措施,4)观察呕血、黑便情况。呕血者备好痰器,便血者保持肛周皮肤 干洁。,护理措施,5)建立静脉留置 针通路1-2路,采 集血常规、血生 化、血交叉等。,护理措施,6)心理护理,及时 处理血污,减少对患 者的不良刺激,禁食 患者加强口腔护理,护理措施,7)遵医嘱运用生长 抑素、奥曲肽等止血 药物,正确调节滴速 ,观察患者用药期间 有无恶心、呕吐等反 应,并及时处理。,护理措施,8)饮食护理:有明显呕吐或出血急性期者应禁食,出血停止后,遵医嘱予以温凉流质饮食,疾病恢复期进细软易消化清淡饮食,强调规律禁食的重要性。,69,The end!,
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