广东省登革热诊疗指引（2014年版）,2014年全国疫情形势,（一）广东历史与现实,历史上有6年超万例（死亡数） 1980年：452674(71) 1986年：118881(296) 2014年：45189(6) 1987年：32830(79) 1978年：22122(14) 1981年：19543(2) 1985年：16385(28) 近25年 1995年：6812 2013年：2894,广东省登革热诊疗指引（2014年版）,为进一步加强我省登革热患者诊疗救治，保障人民群众健康，结合2014年登革热诊疗工作情况，我委组织制定了广东省登革热诊疗指引(2014年版)。现印发给你们，供各医疗机构在临床工作中参考使用。 省卫生计生委办公室 2014年11月21日,登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。主要临床表现为发热，皮疹，全身肌肉、骨髂、关节酸痛，可伴有不同程度的出血表现。少数病例可出现严重出血、休克及器官功能损害等严重表现。,一、病原学 登革病毒（DENV）属于黄病毒科中的黄病毒属。成熟的登革病毒共有4个血清型（DENV-1、DENV-2、DENV-3、DENV-4），4种血清型均可感染人，其中DENV-2型病毒感染病死率及重症发生率高于其他型别。,登革病毒对热敏感。50 30 分钟或54 10 分钟、超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH7-9环境中最为稳定，在-70或冷冻干燥状态下可长期存活。在4条件下，患者急性期血清的感染性可保持数周之久。,二、流行病学 （一）传染源 登革热患者、隐性感染者、带病毒的非人灵长类动物及媒介伊蚊是登革热的主要传染源,（二）传播途径 主要是经媒介伊蚊叮咬吸血传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。,（二）传播途径主要是经媒介伊蚊叮咬吸血传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。,带病毒蚊,（三）易感人群 人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。感染登革病毒后，人体会对同型病毒产生持久的免疫，但对不同型病毒感染不能形成有效保护。若再次感染不同型或同时感染多个型别的登革病毒，机体可能产生增强性抗体，导致异常免疫反应，出现严重的临床表现。,（四）流行特征登革热主要流行于热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。我国主要流行于广东、云南、福建、浙江、海南等地。广东省全年有境外感染输入病例报告，本地病例主要发生于6-12月，流行高峰为8-10月，居家待业、离退休及商业服务人员多见。,三、临床表现 登革热的潜伏期一般为315天，多数58天。 根据病情严重程度，登革病毒感染临床上可表现为轻型登革热、普通型登革热及重症登革热。典型临床表现分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。,（一）急性发热期 登革热的临床表现复杂多样，其特征为突起发病，发热是最常见的症状，24小时体温可达39以上，一般持续3-7天。部分病例于发热3-5天后，体温降至正常1-3天后再次升高，表现为“双峰热”。发热时多伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，可出现恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等消化道症状。病程第3-6天全身出现充血性皮疹或点状出血疹等，典型皮疹多见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现。部分病例皮疹伴有皮肤瘙痒。部分病人可出现不同程度的出血表现，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,束臂试验,束臂试验，医学术语，又称毛细血管抵抗力试验，或毛细血管脆性试验。在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划一直径5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。 正常新出血点在10个以下。血小板减少症，过敏性紫癜、维生素P或C缺乏症等毛细血管脆性增加，新出血点超过10个以上，称束臂试验阳性。,束臂试验,（二）极期 极期通常出现在病程的第3-8天。 部分患者持续高热，或热退后病情加重，出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。极期可因全身毛细血管通透性增加导致球结膜水肿，四肢非凹陷型水肿，胸水、腹水、心包积液、胆囊壁增厚、血液浓缩、低蛋白血症等血浆渗漏表现，严重者可发生休克及重要脏器损伤等表现。,少数患者无明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血包括皮肤瘀斑、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等。 轻型登革热可缺乏极期表现。,（三）恢复期 极期后的2-3天，患者病情好转，胃肠道症状缓解，进入恢复期。患者机体较虚弱，多见乏力倦怠，可有皮肤瘙痒等。,四、 重症登革热的预警指征 （一）高危人群 1.老人、婴幼儿和孕妇。 2.二次感染者（发病一周内，特异性IgG抗体强阳性）。 3.伴有糖尿病、高血压、冠心病、消化性溃疡、哮喘、血液病、慢性肝病、慢性肾病等基础疾病者。 4.肥胖或严重营养不良者。,（二）临床指征 1.持续高热一周不退。 2.退热后病情恶化。 3.严重腹部疼痛。 4.持续呕吐。 5.胸闷、心悸。 6.少尿。 7.昏睡或烦躁不安。 8.明显出血倾向（黏膜出血及皮肤瘀斑等）。,9.血压下降（90/60mmHg,或较基础血压下降20%）。 10.渗出水肿征（球结膜水肿、肢体非凹陷性水肿、多浆膜腔积液) 11.血小板计数50109/L。 12.血液浓缩红细胞比容(HCT)较基础值升高达20%以上。,（三）实验室指征 1.血小板快速下降； 2.HCT升高。 五、并发症 可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。,六、实验室检查 1.血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第4-5天降至最低点，以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至10109/L以下，血小板减低的幅度与病情严重程度呈正比。 2.尿常规：可见蛋白、红细胞等，可有管型出现。 3.粪常规：可见大便潜血阳性,3.血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子、和减少。,4.病原学 1.抗原检测：一般发病后7天内血液标本登革病毒抗原（NS1）检出率高。NS1抗原阳性可以确诊病毒感染，可用于早期快速诊断。 2.核酸检测：一般发病后5天内血液标本登革病毒核酸检出率高。病毒核酸阳性，可确定病毒感染，并能进行血清分型，可用于早期诊断。 3.病毒分离：一般发病后5天内血液标本登革病毒分离率较高。分离到登革病毒可以确诊，但其耗时长，不适于快速诊断。,血清学检测：主要适用于发病5天以后血液样本，但需注意可能与其他黄病毒感染发生交叉反应。 1.血清特异性IgM抗体：初次感染IgM抗体在起病3-5天后出现阳性，提示患者可能新近感染登革病毒，但单份标本不能确诊。 2.血清特异性IgG抗体：起病1周内检测出IgG抗体提示二次感染；患者恢复期血清 IgG 抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高可以确诊。 3. 中和抗体：采用空斑减少中和实验、微量中和实验等方法检测，可用于血清学分型。患者恢复期血清中和抗体阳转或滴度较急性期呈4倍及以上升高可以确诊。,登革病毒感染,七、影像学检查 部分病例CT或胸片可有间质性肺炎表现，一侧或双侧胸腔积液。B超可见肝脾肿大，重症病例可发现胆囊壁增厚，心包、胸腔、腹腔、盆腔积液。CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,八、诊断与鉴别诊断 （一）登革热的诊断 根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。,1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。 2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。 3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。,（二）重症登革热的诊断 有下列情况之一者： 1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等； 2.休克； 3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。,（三）鉴别诊断 登革热的临床表现多样性，应在其不同病期与下列疾病细致鉴别，发热期与基孔肯雅热、流感、感冒、钩体病、肾综合征出血热等鉴别；极期与麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病、疟疾等鉴别；脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别；休克的病例与败血症、过敏性休克等鉴别；白细胞、血小板减低明显者，与血液系统疾病、伤寒、立克次体病等鉴别。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,九、治疗 目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。,（一）一般治疗 1.卧床休息，清淡饮食； 2.防蚊隔离至退热及症状缓解； 3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等,（二）对症治疗 1.退热：以物理降温为主； 2.补液：口服补液为主； 3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。,（三）重症登革热的治疗 除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,1.补液原则：重症登革热补液原则是在维持良好的组织器官灌注。根据患者红细胞比容、血小板、电解质、尿量情况等随时调整补液的种类和数量。要避免出现补液过量。,2.抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,3.出血的治疗： （1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗； （2）严重出血者，根据病情及时输注红细胞； （3）严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。,4.其他治疗：在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。,十、中医辨证治疗 （一）辨证选择口服中药汤剂 1.卫气同病证 临床表现：发热恶寒，头痛，身骨疼痛，颜面潮红，四肢倦怠，口微渴。舌边尖红，苔白或黄而浊，脉浮数或濡数。 治法：清暑化湿，透表解肌。,参考方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。 2.热郁气分证 临床表现：壮热面赤，皮肤斑疹，烦渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌红苔黄，脉洪数。 治法：清热保津，宣郁透邪。 参考方药：白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等。,3.邪伏膜原证 临床表现：寒战壮热，或但热不寒，头痛而重，面目红赤，肢体沉重酸楚，纳呆，胸脘满闷，呃逆或呕吐，小便短赤。舌赤，苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。 治法：疏利透达，辟秽化浊。 参考方药：达原饮加减。槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等。,4.瘀毒交结证 临床表现：发热或身热已退，头晕乏力，纳呆欲呕，腹痛拒按，肌肤瘀斑，便下脓血或并见其他出血证。舌暗红，苔少，脉