基础疾病知识,目录,脑卒中,脑卒中基本知识,脑的血液供应,正常情况下，心脏把血液泵入脑动脉，脑动脉又逐渐变细成为小动脉，最后变成很细的血管，即毛细血管。毛细血管壁很薄，氧气和营养物质可由此进入脑细胞内。,脑的血液供应,.椎动脉,.颈内动脉,脑桥动脉,大脑后动脉,小脑上动脉,小脑下前动脉,小脑下后动脉,大脑 前动脉,大脑中动脉,【Willis环】,脊髓前动脉,脊髓后动脉,后交通动脉,前交通动脉,基底动脉,双侧大脑前动脉、颈内动脉、 大脑后动脉；前后交通动脉。,脑的血液供应,脑卒中（STROKE),脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一次性或永久性脑功能障碍的症状和体征 卒中可以分为缺血性和出血性。缺血性卒中占70%,脑卒中临床分型,根据病理性质 （1）缺血性卒中 （2）出血性卒中,急性缺血脑性卒中,缺血性卒中,短暂性脑缺血发作 短暂性大脑缺血性发作(transient cerebral ischemic attacks，TCIA)是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30min内完全恢复，超过2h常遗留轻微神经功能缺损表现，或CT及MRI显示脑组织缺血征象。,脑梗死 脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语 等神经功能缺失的症候。,急性缺血性卒中,脑卒中的主要症状,面瘫 不能微笑，口角歪斜,肌体无力 不能伸举上肢、下肢,言语困难 吐字不清，沟通困难,大脑控制着整个身体，所以卒中的症状遍布全身 具体出现什么症状，取决于脑组织受损的部位,脑卒中的症状,还有很多其它症状，比如视觉改变、平衡丧失、 意识模糊以及记忆缺失。,脑卒中的危险因素,可调控的危险因素：,高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 颈动脉狭窄 缺乏体力活动 吸烟、饮酒 肥胖 避孕药物,不可调控的危险因素：,年龄（55岁后每10年危险性增加1倍） 性别（男女之比1.1-1.5:1） 种族 家族遗传性,14,危险因素与卒中发生率,常见的六大危险因素,F（Face）：您(他)是否能够微笑？是否感觉一侧面部无力或者麻木？,脑卒中的早期判定FAST评估法,A（Arm）:您（他）能顺利举起双手吗？是否感觉一只手没有力气或根本无法抬起？,S（Speech）:您（他）能流利对答吗？是否说话困难或言语含糊不清？,T（Time）:如果上述三项有一项存在，请您立即拨打急救电话120。时间就是生命，少一分延误，多一分康复！请立即把患者送入有溶栓治疗经验，有条件和能力为患者进行诊疗的医院救治。,脑卒中的早期判定FAST评估法,脑卒中的发展过程,危险因素,发展过程,最后结局,潮湿环境 酸碱环境,各种卒中 危险因素,水管生锈,动脉粥样硬化,水管阻塞或漏水,脑梗塞或出血,急性缺血性卒中,分型、临床症状、辅助检查、诊断、治疗,急性缺血性卒中分期,1、超早期：发病的6小时内。是急性缺血性卒中溶栓治疗的最理想时机。 2、早期：发病的672小时内。治疗目的是防止“中心梗死区”扩大，改善周边低灌注区血流供应。 3、急性后期：发病的72小时1周内。治疗目的是改善脑组织水肿。使缺血区周边组织功能继续得到改善，是二级预防开始的最佳时期。 4、恢复期：发病的一周后6个月期间。尽量减少病残与防治脑梗塞的危险因素，避免脑梗塞复发。 5、后遗症期：治疗6个月后时期。经过治疗和锻炼恢复后可使病情进一步得到改善。,缺血性卒中病因分类CISS分类,急性缺血性卒中病因分类CISS分类,影像检出病灶后，依据影像学显示的病灶大小、部位、血供情况，判断预后和指导治疗。,结构性影像学（CT）分型,大（灶）梗死：超过一个脑叶，5cm以上 中（灶）梗死：梗塞小于一个脑叶，3.15cm 小（灶）梗死：梗塞面积在1.63cm之间 腔隙梗塞：1.5cm以下,按起病形式和病程,进展型脑梗死 神经功能缺失症状轻微，呈渐进性加重，48小时内仍不断进展，直至严重缺损。 完全型脑梗死 神经功能缺失症状严重/完全，进展迅速，常于数小时（6h）达高峰。,按责任血管分类,前循环脑梗死 颈内动脉系统的血管闭塞引起的缺血性脑梗死。 后循环脑梗死 椎-基底动脉系统的血管闭塞引起的缺血性脑梗死。,按疾病严重程度(神经功能缺损程度)分级,按NIHSS评分 分级,轻度：0-4分,中度：5-14分,重度：15分,按CSS评分 分级,轻度：0-15分,中度：16-30分,重度：31-45分,一般临床表现,安静、睡眠中发病 TIA前躯症状如肢体麻木、无力等 局灶性神经体征在发病后10余小时到12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍,临床表现,颈内动脉系统,椎-基底动脉系统,主要症状,可能症状,头晕或眩晕、平衡障碍， 眼球震颤，可有或无耳鸣,交叉性感觉障碍；交叉性瘫痪；复视；吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍；失读症，偏盲等,三偏症状：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲,其他：失语、 尿便障碍或尿急、精神症状，常可见强 握、吸吮反射、体象障碍等,部分患者可出现意识障碍、颅内压增高、脑疝可导致死亡,主要临床症状,CT：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，帮助早期诊断，获得脑卒中部位、大小、类型或其他脑损伤的信息。 MRI：数小时内病灶区就可以显示。比CT更准确反应缺血性脑梗死。 DSA：观察血管的影像，有利于找到动脉血管狭窄的部位和病变。 TCD：有助于诊断颅内血管狭窄、闭塞和侧支循环建立。 PET：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能，可发现早期脑梗死。,辅助检查-神经影像学,CT（电子计算机X射线断层扫描技术）,CT检查，病后24h，逐渐显示低密度梗死灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应,CT扫描是大部分脑血管病的首选辅助检查手段， 可诊断早期脑出血 脑梗发生24h内，CT扫描往往不能发现明显异常； 但对于疑似脑梗死的超早期（6h之内）患者，可行CTP和CTA，以帮助鉴别诊断。,CTP（CT perfusion）： CT灌注成像可反映组织血管化程度和血流灌注状态； CTA（CT Angiography）：CT血管造影能够很好显示缺血区供血动脉的狭窄或闭塞。,脑梗死,CT,脑出血,MRI清晰显示早期缺血性卒中, 卒中后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶。,MRI（磁共振成像）,DWI发病2h内可显示病变,T1WI/T2WI/FLAIR,DWI：磁共振弥散加权成像 PWI：磁共振灌注成像,MR：右侧枕叶、颞叶内侧、胼胝体压部脑梗塞（部分急性期），右侧大脑后动脉重度狭窄。,MRA+DWI,发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形,DSA显示闭塞大脑中动脉,DSA（数字减影血管造影）,DSA,MCA闭塞,BA下段重度狭窄,ICA闭塞,超声,TCD（经颅多普勒）：探测颅内大血管有无狭窄、闭塞及侧支循环的检测。 颈动脉超声：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞。 心超：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜病和有无缺损。,什么时候易发生脑卒中,诊断流程,诊 断,脑梗死和脑出血鉴别诊断,治疗措施,急性期缺血性脑卒中的治疗,一般处理 （一）呼吸与吸氧 （1）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功 能严重障碍者应给予气道支持 （2）无低氧血症的患者不需常规吸氧,（二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，给予适当治疗。 （三）体温控制 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染 应给予抗生素治疗。,（四）血压控制 高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高。多数患者在卒中24h内血压自发降低。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。 推荐意见： （1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。 若收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予以降压治疗，并严密观察血压变化。 （3）卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。 （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,（五）血糖 1、高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制。 2、低血糖：应尽快纠正 推荐意见： （1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。血糖值可控制在 7.710mmol/ L。 （2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治 疗。目标是达到正常血糖。,（六）营养支持 卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。 推荐意见： （1）正常经口进食者无需额外补充营养。 （2）不能正常经口进食者可鼻饲。,二、特异性治疗 （一）改善脑血循环 1、溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织时间窗为4.5h内或6h内 （1）静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶,药物作用靶点,组织因子,凝血瀑布,凝血酶原,凝血酶,血小板激活,血小板聚集,血栓 形成,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,纤维蛋白网,胶原,ADP,TXA2,纤溶酶,纤溶酶原,溶栓,抗血小板,抗凝,降纤药物,降 解,裂解,循证医学的两个重要概念,表1 3h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌证及相对禁忌证,适应证 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现1.7或PT15S 12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查 异常（如APTT,INR,血小板计数、ECT;TT或恰当的Xa因子活性测定等） 13、血糖1/3大脑半球）,相对禁忌证： 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多 项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）： 1、轻型卒中或症状快速改善的卒中 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6、近3个月内有心肌梗死史,表2 34.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证,适应证 1、缺血性脑卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续34.5h 3、年龄18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌证 同表1 相对禁忌证（在表1基础上另行补充如下） 1、年龄80岁 2、严重卒中（NIHSS 评分25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史,表3 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 适应证 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现6h 3、年龄1880岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌证 同表1,表4 静脉溶栓的监护与处理 1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及治疗结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h 3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查 4、如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg,应增加血压监测次数，并给予降压药物 5、