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麻 醉,(Anesthesia),麻 醉 学 (Anesthesiology),.,本课学习重点,概念及英译汉或汉译英: 教科书中全部列出的英文名词(药品除外) 问答:麻醉方法的分类 ASA病情评估分级 肌松药应用的注意事项 全身麻醉的适应症 中枢与外周性呼吸抑制的比较 呕吐误吸的预防 上与下呼吸道梗阻的比较 决定术后病人去向的基本原则 思考题:1、 为什麽是麻醉科医师发明了产科学的APGER评分和急救医 学的胸外心脏按压? 2、 为什麽说安全和无痛是临床麻醉工作的核心?,.,绪论 Intraduction,麻醉历史(中国),中国古代麻醉 华佗“麻佛散” (公元141-203),.,现代麻醉学诞生的背景,19世纪上半叶阻碍外科发展的主要因素 手术疼痛 外科感染,现代麻醉学的诞生,1846年10月16日 美国 MGH William Morton 吸入全身麻醉,.,.,原本目的:消除对伤害性刺激的逃避反射(反应) 呛咳反射 吞咽反射 许多维持正常呼吸和循环的反射,临床麻醉安全/无痛苦,麻醉学的发展,麻醉术 无痛 外科麻醉 安全与无痛苦 麻醉学 以人体基本生命功能的监测和调控 为主要手段,集临床麻醉、危重病 监测与治疗、疼痛诊疗、 体外循环、 急性药物戒断、急救与复苏、医学 教育和科学研 究于一体的临床学科。,人类知识是有结构和层次的,科学: 社会科学 自然科学 天文学 地理学 临床医学 口腔医学 护理学 药学 中医学 中医药学,临床医学(一级学科,医学生),相关基础学科 内科学 外科学 妇产科学 儿科学 眼科学 耳鼻喉科学 病理学 麻醉学 放射科学 核医学 皮肤病学 其它相关学科: 如中医、口腔医学,麻醉学(Anesthesiology),以基本生命功能的监测与调控为主要手段,集: 临床麻醉 Clinical Anesthesia 疼痛诊疗 Pain Management 重症监测治疗 Intensive Care 急救复苏 First-Aid and Resuscitation 急性药物戒断 Acute Detoxification 体外循环 Cardiopulmonary Circulation 医学教育 Medical Education 科学研究 Scientific Research,临床麻醉的亚科,1、 普通外科麻醉 2、 小儿麻醉 3、 胸心血管麻醉 4、 神经外科麻醉 5、 眼科和耳鼻喉科麻醉 6、 门诊(日间)手术麻醉 7、 口腔外科麻醉 8、 妇产科麻醉,四级学科,胸心血管麻醉: 先心病麻醉 瓣膜病麻醉 冠心病麻醉 大血管手术麻醉 体外循环 胸科麻醉,经济和社会意义及前景,麻醉学在医学中的地位,美国平均每人一生接受1.5次麻醉 做麻醉科医师 非麻醉科医师 10%规律: 人数 固定资产 使用面积 毛收入,.,麻醉学对医学的贡献,临床医学: 对基本生命功能的监测与调控 外科 现代外科学的基本条件 产科 APGAR 评分 急救复苏 胸外心脏按压 内科 血气分析仪 疼痛诊疗 危重病人监测治疗 药理学: 吸入麻醉药: 医用气体 时量相关半衰期 靶控输注 医学教育: 模拟训练,住院医师规范化培训,.,麻醉学课程设计与安排 (基本生命功能的监测与调控),1、麻醉总论 10、心肺脑复苏 2、麻醉前病情评估与准备 11、体液酸碱平衡的监控 3、全身麻醉 12、外科营养 4、局部麻醉 13、氧供需平衡的监控 5、疼痛诊疗 14、血流动力学监控 6、体外循环 15、呼吸功能的监控 7、休克 16、多脏器功能衰竭 8、输血与血液保护 9、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征,如何学好麻醉学,上课和见习: 麻醉学教材: 人民卫生出版社麻醉学 主编: 曾因明 罗爱伦 参考书: 现代麻醉学 Millers Anesthesia 学习内容: 临床麻醉的基本知识和基本技能 各种生命功能的监测与调节 疼痛诊疗 急救与复苏,上课和演讲有时是很无聊的 实际了解和学习麻醉学科,.,The Biggest Hospital in China,.,中国最大麻醉学科 手术间 (床) 60 手术室内麻醉 (例/年) 50000 手术室外麻醉 (例/年) 20000 麻醉恢复床 (床) 42 麻醉恢复病人 (例/年) 25000 麻醉门诊 (例/年) 7000 ICU床 (床) 74 ICU收治病人 (例/年) 8000 疼痛病房床 (床) 30 收治病人 (例/年) 800 疼痛门诊 (例/年) 10000 实验室面积 ( M2 ) 600 固定资产 (万元) 1000,2007年5月11日 266台手术室内手术,麻醉学科工作范围,医疗: 手术室内麻醉:病房手术和门诊手术 手术室外麻醉:无痛胃肠镜检查,CT、MRI, 心脑血管造影和介入治疗, 海扶刀肿瘤治疗 麻醉下急性脱毒 麻醉后恢复室: ICU: 疼痛诊疗: 术后镇痛;疼痛病房和疼痛门诊 院内急救: 教学:本科生、硕士生、博士生的教学; 住院医师正规化培训; 进修医师的培训。 科研:和麻醉学相关的基础和临床研究。,欢迎利用业余时间参加麻醉科丰富多彩的教学活动。 时间: 16:15 周一 疑难病案讨论; 周二 杂志俱乐部; 周三 科研讨论会。,.,麻醉学存档成绩计算,笔试: 70 临床实习: 30 自愿值班和科研:加分或倒扣分,麻醉前病情评估与准备 Preanesthetic evaluation and preparation 麻醉科医师 飞行员,临床麻醉安全/无痛苦,麻醉安全,早年: 麻醉 死亡 生命的基本功能(监测和调控) 生理反射(保护性反射) 保护-医师保护 将麻醉、诊断和治疗并发症降低到最低程度; 将已经发生的麻醉、诊断和治疗并发症的危害降低到最低程度。,临床常见的不舒适感觉,疼痛 恶心呕吐 疲倦 紧张 烦躁 固定体位 瘙痒 术中知觉和术后记忆 戒断症状,记住几个要点 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性,“只有小手术,没有小麻醉”,麻醉前准备,从麻醉前探视到开始麻醉诱导,包括: 麻醉医师及心理的准备 麻醉病人的准备: 麻醉前病情评估; 病人身体和心理的准备; 非外科疾病的治疗; 麻醉前用药; 对手术方案的了解和准备; 选择麻醉方法;制定诱导、维持及苏醒的计划; 对围麻醉期可能出现的并发症的防治准备; 药品和器械的准备 对已进入麻醉地点的病人实施基本监测。,.,麻醉前评估的地点和组织,麻醉门诊 (Anesthesia Clinic) 传统麻醉前访视 (Preanesthesia Visit) 麻醉前评估小组 (Preanesthesia Evaluation Group),麻醉病人的准备病情评估,阅读病历、采集病史、体格检查 ASA分级 围术期死亡率 I 级:无全身性疾病,仅有局部病变 0.06-0.08% II 级:轻到中度重要脏器病变,但功能代偿良好 0.27-0.40% III 级:严重重要脏器病变,但功能失代偿 1.82-4.30% IV 级:有危及生命的全身性疾病 7.80-23.0% V 级:处于濒死状态,手术是唯一的治疗措施 9.40-50.7% 急症手术 + E(Emergency),.,危险因素和围术期死亡率 Risk factors and perioperative mortality,危险因素 院内死亡率(%) 年龄80 5.8 缺血性心脏病 2.9 心肌梗死1年 4.0 1年 7.7 充血性心衰 9.0 慢性阻塞性肺疾病 5.0 肾衰 5.9 糖尿病 2.1 急诊手术 2.8 手术时间300分钟 4.9 大型手术 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,麻醉科医师的最后决定: 1、按计划手术; 2、推迟手术; 3、停手术 签署麻醉知情同意书,麻醉病人的准备身体和心理,病人身体准备(关键是防止呕吐误吸): 成人:6小时禁食,2小时禁水,可输液; 小儿:4小时禁乳,2小时禁水,可输液; 饱胃:抗吐,抗酸,胃管,催吐,快速诱导。 病人心理准备(关键是消除焦虑与恐惧): 介绍麻醉科医师 介绍安全措施 介绍麻醉方案 听取并解答病人问题,.,麻醉病人的准备非外科疾病的治疗,重要器官的疾病: 冠心病; COPD; 肝肾功能不全。 全身性病变: 高血压; 糖尿病; 贫血; 低蛋白血症; 水、电解质、酸碱平衡紊乱。 提高病人对麻醉、诊断和治疗的耐受力,.,麻醉病人的准备麻醉前用药,目的 药物 镇静催眠 安定镇静药、催眠药 镇痛 镇痛药 抑制腺体分泌和不良反射 抗胆碱药 麻醉前特殊用药: 多数药物: 继续到手术当日; 少数长效药:口服降糖药-胰岛素; 阿司匹林-肝素。,.,手术室内麻醉前的准备 1、病人 2、药品 3、设备 4、器械,麻醉前准备的基本原则,全面有序!,.,病例报告,男,40岁,上腹部剧痛5小时急诊入院 “胃穿孔、腹膜炎”,由ER直接入OR 神清、BP100/80、P100、心肺听诊无异常 开放静脉困难 硬膜外给利多卡因5ml3ml 切皮时切口只有3个暗红色出血点 呼唤病人,病人神志消失; 颈动脉摸不到搏动 判断为心跳骤停,外科胸外心脏按压,麻醉面罩人工通气 护士静脉开放给予肾上腺素1mg 2-3 min后心跳恢复,BP 150/80 mmHg 7-8min后自主呼吸恢复 术后患者完全清醒,无并发症,麻醉相关风险因素,麻醉前评估失误血容量不足、潜在性休克 急症手术急腹症 麻醉者经验技术- 全麻 vs.硬膜外 设备药品保障iv 临时改变麻醉方式-,战列舰“亚利桑那”号,希望不要在手术中出现这种场面,全身麻醉 (General Anesthesia),麻醉方法的分类,全身麻醉: 吸入麻醉 静脉(肌肉)麻醉 静吸复合麻醉 局部麻醉: 椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞麻醉 硬脊膜外腔阻滞麻醉 神经阻滞麻醉 局部浸润麻醉 表面麻醉,全身麻醉,定义: 经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射麻醉药,抑 制中枢神经系统,使病人意识消失的麻醉方 法称之为全身麻醉。 基本特点: 是病人意识消失。在此基础上能消除病人 术中记忆和全身对伤害性刺激的痛觉,实现 全身骨骼肌松弛和人工通气。,临床麻醉的阶段,意识 痛觉 生理反射 麻醉前准备 + + + 麻醉诱导 + + + 麻醉维持 麻醉苏醒 + + +,.,吸入全身麻醉,麻醉药经呼吸道吸入体内,产生全身麻醉作用,称为吸入麻醉。 经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。,.,静脉全身麻醉,麻醉药从静脉注入后经血液循环作用于中枢神经系统,产生全身麻醉,称为静脉麻醉。 经静脉注入体内产生麻醉的药物称之为静脉麻醉药。,.,吸入麻醉和静脉麻醉的比较,吸入麻醉 静脉麻醉 给药途径 经呼吸道给药 经静脉注射 睡眠 镇痛 (氯胺酮除外) 消除记忆 肌松 空气污染 药物浓度监测 较容易 较困难 药物作用消失 经呼吸道呼出 再分布、生物转化和排泄 调控麻醉深度 较容易 较困难 给药设备和方式 复杂 简单 麻醉诱导 较难,呼吸道刺激 容易,较平顺 调控动脉血压 较容易
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