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脑梗死护理查房,病情介绍,患者胡永国,男,70岁0月,因“发热3+天,加重伴失语1天。”于2016年4月7日入院。入院前3+天,患者误服煤油后出现发热(具体体温不详)、烦躁,无明显头晕、头痛,患者急诊入攀枝花市第三人民医院,给予积极对症支持治疗后患者症状好转(具体不详)。入院前1天,患者病情加重,伴运动性失语、饮水呛咳、吞咽困难、小便失禁等,为求进一步诊治转入我院,急诊科以“脑梗塞后遗症”收入我科。T:37.9,P:60次/分,R:20次/分,BP:140/80mmHg。神清清楚,运动性失语,双侧瞳孔等,形圆直径约3mm,对光反应灵敏,左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力4级,肌张力正常。患者入院时呼吸急促,氧饱和度低(SPO2 72%),立即予吸氧,心电监护告病危,急查血常规、血气分析、血生化等,联系CT室完善颅脑+胸部CT等检查。血常规回示:WBC 10.12 *109/L,HGB 97 g/L,HCT 30.6 %,MCH 19.4 pg;血生化、心肌酶回示:ALT 58 U/L,ADA 3.1U/L,LDH 265 U/L,TP 53.3 g/L,ALB 31.1 g/L,尿素 7.5 mmol/L,,病情介绍及诊断,胱抑素C 1.34mg/LeGFR 52.44 ml/min,GLU 6.49 mmol/L(随机血糖) NA+ 151.2 mmol/L,CL- 119.4 mmol/L;PCT 0.06 ng/ml;凝血项回示:D-D 5.61 ug/ml,FDP 9.48 ug/ml,FIB 6.1 g/L,TT 18.2 s;心肌标志物回示:Pro-BNP 1433 pg/mL,TNT-HSST 47 pg。给予脑苷肌肽改善脑代谢、营养脑细胞,氯比格雷抗血小板聚集,依达拉奉抗氧自由基,哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染等对症支持治疗。 病情诊断1.脑梗死2.肺部感染3.型呼吸衰竭4.高血压病3级 很高危组5.脑出血术后(左侧偏瘫)6.缺铁性贫血7.电解质紊乱(高钠血症、高氯血症、低钾血症)8.低蛋白血症,护理诊断及措施,诊断1:感染:长期卧床有关 目标:有效控制感染 措施:遵医嘱应用抗生素药物控制感染,各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染 评价:在住院期间感染得到有效控制 诊断2:知识缺乏 缺乏本病相关知识。 目标:能够了解疾病相关知识 措施:给患者及家属讲解本病的相关知识。住院期间做好健康宣教,让患者树立战胜疾病的信心。 评价:能够了解一部分疾病相关知识。,护理诊断及措施,诊断3:有窒息的危险:与舌后坠有关 目标:让患者呼吸道通畅,防止舌后坠 措施:头偏向一侧,清除呼吸道分泌物,吸痰,防止舌根后坠,翻身拍背,密切观察生命体征的变化 评价:患者在住院期间未出现窒息 诊断4:自理缺陷 左侧肌力0级 目标:保证病人清洁舒适,生活需要得到满足 措施:做好病人的生活护理,保持床单元清洁干燥,加强营养,做好口腔护理,协助病人进行肢体功能锻炼。 评价:能基本满足患者的需要,床单元整洁舒适,护理诊断及措施,诊断5:语言沟通障碍:运动性失语 目标:满足患者需求 措施:借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。 评价:能基本满足患者的需要 诊断6:营养失调:低于机体需要量 目标:患者营养平衡 措施: 鼓励进食高营养、高维生素、易吸收食物。 评价: 让患者食入所指定的饮食。,充补护理诊断与措施,诊断7:电解质紊乱 与机体代谢紊乱有关 目标:患者水电解质平衡 措施:遵医嘱给予静脉补充,口服补充 评价:住院期间电解质紊乱得到改善 诊断8:躯体移动障碍:肢体运动障碍有关(左侧肢体偏瘫) 目标:患者躯体活动能力增强 措施:保持肢体功能位置,指导康复训练, 帮助患者进行关节的主动活动与被动活动锻炼。 评价:左侧肢体改善不明显,补充护理诊断及措施,诊断9:有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、运动功能障碍有关 目标:住院期间不发生压疮,皮肤完整 措施:指导并协助病人定时更换体位,保持床单位整洁平整,保持皮肤清洁 评价:住院期间皮肤完整无受损,补充护理诊断及措施,诊断10:自我形象紊乱 与长期卧床左侧肢体瘫痪有关 目标:尽量让患者保持良好的形象 措施:协助患者穿衣,洁面,洗头,梳头,做好心理护护理等 评价:符合要求 董晓丽(护师),治疗要点,(1)改善脑代谢:脑苷肌肽 (2)抗血小板聚集剂治疗:氯比格雷。 (3)脑保护治疗:自由基清除剂、他汀类、。 (4)抗感染治疗:左氧氟沙星及哌拉西林舒巴坦 (5)降压治疗:缬沙坦分散片,乐卡地平 (7)电解质紊乱:高氯高钠(停用氯化钠注射液),补钾 (8)缺铁性贫血:蔗糖铁注射液静滴 殷彩霞(护士),健康宣教,心理护理 1)多与病人接触交流,了解其心理动态情绪,鼓励家属多探视 2)向病人及家属解释所患疾病的性质,预后治疗方案及目的消除紧张 情绪。 饮食护理: 1)指导病人低盐,低脂,低胆固醇,高蛋白高纤维素食物,多食蔬菜水果。 2)控制总热量,饮食要规律,。 3)禁食生,冷,辛辣等刺激性等食物。 休息活动指导:1)卧床休息,取平卧位,注意保持瘫痪肢体功能位置。 2)适当运动患肢与关节 安全指导: 1)防跌倒,坠床,压疮等 。陈皖雨(护士),脑梗死的定义及类型,1.定义:脑梗死是又称缺血性脑卒中,是指因脑动脉血管病变导致局部动脉血栓形成,血管闭塞,血流中断,导致脑组织缺血,缺氧,坏死,引起神经功能障碍的一种血管疾病。脑梗死的发病率占全部脑血管疾病的60%到80%,发病率为110/10万 临床常见的类型有脑血栓形成,腔隙性脑梗死和脑栓塞。 饶川燕(护师),脑血栓形成的病因,1动脉粥样硬化 临床上最常见的原因,常伴有高血压。高血脂,糖尿病可加速动脉硬化。在动脉血管壁内出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎 脑动脉炎症性改变多使血管壁发生改变,管腔狭窄而形成血栓 3先天性血管畸形,如动脉狭窄,肿瘤 4血液的高凝状态 细胞增多症等易发生血栓 5颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞 孙虹(主管护师),脑栓塞的病因,是血流带进颅内的固体,液体或气体栓子将某血管堵塞 主要为心源性与非心源性两类 1心源性 急性或亚急性心内膜炎,多发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物,脱落后随循环进入颅内发生脑栓塞。如风湿性心脏病,心肌梗塞,先天性心脏病,心脏肿瘤,心脏手术等都易造成栓子脱落,尤其是出现房颤时更容易将栓子脱落,造成脑栓塞。 2非心源性 空气栓塞,长骨骨折时的脂肪栓塞,肺静脉栓塞,脑静脉栓塞,癌性栓塞寄生虫虫卵,颈动脉或主动脉的附壁血栓脱落颈动脉损伤,异物吸入颈动脉都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源 张艳梅(主管护师),腔隙性脑梗死,是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉,在长期高血压的基础上,血管发生病变,导致管腔闭塞,形成小的改善灶。占脑梗死的20%到30%。常见部位内囊,丘脑,脑桥等。 病因:高血压,动脉硬化,糖尿病,栓子。一般症状有头晕,肢体麻木,眩晕,记忆力减退,反应迟钝,抽搐,痴呆,无意识障碍,精神症状少见。发生闭塞血管较小,如穿支动脉,限于其较小的供血区,病灶较小,所以一般危害较小 徐丽霞(主管护师),脑梗死,脑梗死,腔隙 性脑梗死,死,临床表现,.好发于中年以后,多见于50-60岁以上患有动脉硬化,糖尿病,高血压,冠心病者 2.多数在安静或静止状态下发病,不少在睡眠中发生。 3.多数逐渐起病,病情进展慢 4.多数无颅内高压表现,如头痛,呕吐,脉搏减慢等 5.发病时有短暂的脑缺血发作病史或某些前驱症状,如头晕,头痛等,出院指导,1)用药指导:遵医嘱用药, 2)饮食指导:食用低盐低脂高蛋白高纤维食物,多食蔬菜水果 3)戒烟限酒 4)控制好高血压,不要停用降压药 5)坚持肢体功能锻炼及语言训练 6)定期复诊,肌力分级,0级 肌肉无任何收缩(完全瘫痪) 1级 肌肉可轻微收缩,但不能产生动作(不能活动关节) 2级 肌肉收缩可引起关节活动,但不能抬起 3级 肢体抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力 4级 肢体能做抗阻力动作,但未达到正常 5级 正常肌力,失读症,1.感觉性失语:患者能听觉无障碍,但不能理解其他言语意思。 2.运动性失语:能理解他人的语言,能够发音,但不能将音节,词组等组成表达思维活动的语言。 3.命名性失语:患者能发音,对语言理解正常,但对物体的命名发生障碍 4:失写症: 患者手虽能运动,但失去了书写文字符号的能力 5:失读症: 病人视觉无障碍,但不能阅读和理解文字符号的意思。 护士(张艳),
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