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7选5,其中针推、急救、临床答辩必考,针推也考推拿,急救只考CPR;终于考完了,我的考试顺序D1-D2-C3-C4-C5(依次为外科操作内科操作针推技能CPR临床答辩) 。老师都挺好的,会提示的。外科考了换药;内科考了胸穿,插对有红色液体流出;针推考了提插法;穴位考了昆仑、外关、风池;CPR不插电,所以没亮灯的,看胸廓起伏,记得顺序和计数,不用做完5个循环;临床答辩考了病例胁痛(肝胆湿热证)、急性病毒性肝炎(乙肝大三阳),西医考了慢性肺心病的并发症。1、中医答辩:内容参照中医执业医师实践技能考核第三站的内容,测试考生的临床思维能力。包括两项内容:1提供病例资料,要求考生作出中医、西医诊断,并进行中医辨证分析;2临床问题答辩(如,试述门静脉高压的表现)。考试内容: 1、病例诊断、辩证分析(14分) 2、西医基础知识考核(6分)病例诊断、辩证分析例题: 主诉:患者排尿不畅伴尿急、尿痛8年。 患者8年前排尿开始出现尿线变细、淋漓不尽等主要症状,伴尿急、尿痛。一直未行系统性检查、治疗。 查体:四大生命体征 辅助检查:尿常规:白细胞(+)。中医临床答辩考站答题要求:作出本病的中医病证诊断、辩证分析以及西医诊断。西医基础知识考核试述有机磷农药中毒的诊断要点以及抢救措施2、病史采集:内科、外科、妇科、儿科疾病的标准化病人的问诊及中西医初步诊断。以各临床医学院内、外、妇、儿各科选取的病例材料培训标准化病人用于问诊考核。问诊包括内、外、妇、儿四科,每天随机抽取12科考核;内科问诊考核内容: (1)内科:消化(胃痛、黄疸)、呼吸(感冒、咳嗽)、心血管(心悸)、肾脏疾病(水肿)、消渴 (2)外科:消化(阑尾炎、黄疸)、泌尿系统疾病(泌尿系感染、泌尿系结石(10号、11号考到) (3)儿科:腹泻、急惊风、咳嗽、水肿疾病 (4) 妇科:盆腔炎、恶露不绝、崩漏、异位妊娠等疾病大致思路:一、现病史 1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病发生、发展、变化情况及相关鉴别诊断情况. 询问发病时间、起病缓急、病因和诱因;. 根据主诉了解主要症状的发生、发展、程度、持续时间、缓解方式或加重方式及演变情况;. 了解主要症状的局部情况,如部位、性质、范围、边界、 有无肿胀渗液、对肢体功能的影响等;. 了解全身或伴随症状情况;. 了解饮食、睡眠、二便情况;. 了解是否存在相关鉴别诊断症状; 2、诊疗经过 是否到医院就诊?是否作相关检查?结果如何? 治疗经过?用药情况?效果如何?二、相关病史 1、既往史: 与该疾病有关的相关其他病史; 既往类似病史; 2、过敏史:药物及食物过敏史 3、个人史:生长情况、疫区疫水接触情况、不良嗜好 4、家族史:家族类似病史或遗传 5、婚育史:妇女经带胎产情况,小儿传染接种史,疹痘惊疳嗜食偏。十问歌:问诊首当问一般,一般问清问有关。一问寒热二问汗,三问头身四问便。五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辩。九问旧病十问因,再将诊疗经过掺。个人家族当问遍,妇女经带并胎产。小儿传染接种史,疹痘惊疳嗜食偏。一定要按照评分表说或者做出来,步步为营拿分。3、体格检查:心脏体格检查、肺部和胸部体格检查、腹部体格检查牛B体查-柳:一、胸部 胸廓:胸对称无畸形,未见局部隆起,异常搏动或胸壁静脉曲张,胸壁无压痛,弹性可。 乳房:双侧乳房对称,未见橘皮样变或浅表静脉曲张,乳头无内陷或渗液;触诊双侧乳房柔软,弹性感,各象限未触及压痛或包块,腋窝、锁骨上下窝均未触及肿大淋巴结。 肺脏: 视诊:肋间隙无增宽,腹式呼吸为主,两侧呼吸运动对称,呼吸频率、节律及深度正常; 触诊:胸廓扩张度可,触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感。 叩诊:肺部叩诊呈清音,肺上界46cm,肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为第6、第8、第10肋,肺下界移动度68cm 听诊:听诊可问及支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音,强弱正常,听觉语音正常,未闻及病理性呼吸音、干湿罗音或胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动处约位于第五肋间隙左锁骨中线内侧0.51cm处,搏动直径约2.0cm。 触诊:心尖搏动处约位于第五肋间隙左锁骨中线内侧0.51cm处,搏动直径约2.0cm。无抬举性心尖搏动或负性心尖搏动,未触及震颤或心包摩擦感。 叩诊:心界不大,心浊音界与前正中线距离如下表所示:右(cm)肋间隙左(cm)23 23 23 3.54.534 56 79 听诊:心率80次/分,律齐,P2A2,各瓣膜听诊区未闻及奔马律、开瓣音、卡嚓音等额外心音,未闻及杂音及心包摩擦音。 腹部: 视诊:腹平坦,两边对称,无膨隆或凹陷,腹部呼吸运动正常,无皮疹、色素沉着、条纹或瘢痕,脐无突出或凹陷,未见疝,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型或蠕动波,上腹搏动不明显。 听诊:肠鸣音45次每分,未闻及振水音、血管杂音或摩擦音。 叩诊:腹部叩诊呈鼓音,肝上界位于第5肋间(右锁骨中线),肝浊音区(右锁骨中线)911cm,无肝区叩击痛,移动性浊音(-),双肾区叩击痛(-)。 触诊:腹软,无压痛及反跳痛,无液波震颤,全腹未触及包块。肝脾肋下未及,双肾、膀胱、胆囊未及,墨菲征(-),麦氏点(-)。4、内科操作:腹、腰、胸、骨穿刺术胸腔穿刺:【适应征】(15分)1.诊断性穿刺,以确定积液的性质。2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】(5分)出血性疾病及体质衰弱、病情危重,难于耐受操作者应慎用。【准备工作】(10分)1.向病人说明穿刺的目的,消除顾虑及精神紧张。2.器械准备:胸腔穿刺包,手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药、5ml注射器)、椅子、痰盂。如需胸腔内注药,应准备好所需药品。3.胸腔穿刺同意书签订。【操作方法】1.病人体位:患者取坐位,面向椅背,双手前臂平放于椅背上,前额伏于前臂上,不能起床者,可取半卧位,患侧前臂置于枕部。(5分)2.穿刺点定位:(15分)胸腔穿刺抽液:先进行胸部叩诊,选择实音明显的部位进行穿刺,穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。包裹性胸腔积液,可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压:穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。3.消毒:分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm.解开穿刺包,戴无菌手套,检查穿刺包内器械,注意穿刺针是否通畅,铺盖消毒孔巾。(10分)4.局部麻醉:以5ml注射器抽取2%利多卡因5ml,在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉,先在皮下注射出现一个小皮丘,注射前应回抽,观察无气体、血液、胸水后,方可推注麻醉药。(10分)5.穿刺:先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管,以左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持穿刺针(用无菌纱布包裹),沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔,接上50ml注射器,由助手松开止血钳,助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体,注射器抽满后,助手用止血钳夹紧胶管,取下注射器,将液体注入盛器中,记载并送化验检查,抽液量首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml.若需胸腔内注药,在抽液完后,将药液用注射器抽好,接在穿刺针后胶管上,回抽少量胸水稀释,然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗,在无特殊抽气设备时,可以按抽液方法,用注射器反复抽气,直至病人呼吸困难缓解为止。(20分)6.术后处理(10分)(1)抽液完毕后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,以胶布固定,让病人静卧休息。(2)观察术后反应,注意并发症,如气胸,肺水肿等。腹腔穿刺:适应证 抽液做化验和病理检查,以协助诊断; 大量腹水引起严重胸闷,气短者,适量放液以缓解症状; 行人工气腹做为诊断和治疗手段; 进行诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓、积血;禁忌证严重肠胀气,或疑有巨大卵巢囊肿;妊娠;因既往手术或炎症致使腹腔内有广泛粘连者;躁动,不能合作或有肝性脑病先兆。准备物品:腹腔穿刺包、手套、治疗盘、(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、5ml注射器)腹带、安全针、塑料垫单及中单、水桶、无菌试管46只(留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本)。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。方法1.嘱患者排尿,以免刺伤膀胱。(5分)2.取平卧位或斜坡卧位。如放腹水,背部垫好腹带。3.穿刺点选择:(20分)(1)脐和髂前上棘间连线外13和中13的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。(2)脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左或右11.5cm处。(3)若行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点。4.常规消毒皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌孔巾,并用2%利多卡因2ml作局麻,须深达腹膜。(5分)5.作诊断性抽液时,可用1718号长针头连接注射器,直接由穿刺点自上向下斜行刺入,抵抗感突然消失时,表示已进入腹腔。抽液后拔除穿刺针,揉压针孔,局部涂以碘酒,盖上无菌纱布,用胶布固定。(10分)6.腹腔内积液不多,腹腔穿刺不成功,为明确诊断,可行诊断性腹腔灌洗,采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法,把有侧孔的塑料管置入腹腔,塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶,倒挂输液瓶,使生理盐水缓缓流入腹腔,当液体流完或病人感觉腹胀时,把瓶放正,转至床下,使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针,局部碘酒消毒后,盖无菌纱布,用胶布固定。(20分)7.腹腔放液减压时,用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管,用血管钳夹住橡皮管,从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入,进入腹腔后腹水自然流出,再接乳胶管放液于容器内。放液不易过多,过快,一般每次不超过3000ml.放液完毕拔出穿刺针,用力按压局部,碘酒消毒后盖上无菌纱布,用胶布固定,缚紧腹带。(10分)注意点:、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症,故除特殊情况外,一般不予放液。一般每次放腹水不宜超过3000ml。、腹水为血性者于取得标本后,应停止抽吸或放液。、腹腔穿刺放液术后,患者应卧床休息至少12h。腰椎穿刺术适应证1、脑和脊髓炎症性疾病的诊断。2、脑和脊髓血管性疾病的诊断。3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。5、早期颅高压的诊断性穿刺。6、鞘内给药。7、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。禁忌症1.颅内占位性病变,尤其是后颅窝占位性病变。2.脑疝或疑有脑疝者。3.腰椎穿刺处局部感染
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