闭经的规范化中西医诊治,定义和分类 凡年过18岁仍未行经者称为原发性闭经;在月经初潮以后，正常绝经以前的任何时间内(妊娠或哺乳期除外)，月经闭止超过6个月者称为继发性闭经。 按闭经时间分为原发性,继发性 中医”经闭,不月,月事不来”,概念 闭经是妇科疾病最常见症状之一,不是疾病诊断 子宫内膜周期性变化-卵巢周期性变化-脑垂体前叶分泌的促性腺激素-下丘脑分泌促性腺激素释放激素和催乳素抑制因子 下丘脑-垂体-卵巢轴中任何一个环节受到干扰,或子宫内膜对性激素的周期性反应,均可导致月经紊乱 闭经涉及病种繁多,不同病种诊断方法与处理各异,需要系统进行检查与分析,才能正确地诊断与选择治疗措施,闭经有生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后月经的停止，均属于生理性闭经。此处讨论的只是病理性闭经的问题。 月经是由下丘脑-垂体-卵巢轴的周期性调节造成子宫内膜周期脱落形成的，因此在下丘脑、垂体、卵巢和生殖道特别是子宫的各个环节上出现的任何器质性或功能性的变化，均可能引起闭经。其他内分泌腺的器质性和功能性异常，也可能影响月经以致发生闭经。,分类 1.生理性闭经的临床表现 (1)青春前期闭经：下丘脑-垂体-卵巢轴尚待进一步发育完善，雌激素水平尚低，子宫内膜增殖较差，还不会引起出血，故月经推迟来潮。初潮前这一阶段未见月经来潮属于生理现象，有些女孩在初潮后尚有一年半载的月经数月来潮一次，且为无排卵月经也属正常。 (2)妊娠期闭经: (3)哺乳期闭经：母乳喂养的妇女可能不来月经，则常在断奶后2个月恢复月经。 (4)绝经过渡期及绝经后闭经：绝经过渡期可能数月出现一次子宫出血，绝经后生殖器官逐渐萎缩，子宫也缩小。,2.病理性闭经的临床表现 (1)子宫性闭经及隐经： 无孔处女膜： 先天性无阴道： 阴道横隔： 阴道闭锁： 宫颈闭锁： 先天性无子宫：,始基子宫： 米勒管发育不全综合征： 创伤性宫腔粘连：临床表现与粘连部位和程度有一定关系，但二者间不完全一致。月经量少、经期缩短、闭经、不孕、流产及产科并发症是主要临床症状。在宫腔手术后月经量减少或闭经，尤其是在产后1周子宫内膜再生时刮宫或人工流产手术后易于损伤内膜或葡萄胎患者连续多次清宫术后。,部分患者有周期性腹痛，双合诊可扪得子宫稍大或正常大，有轻压痛及双附件区压痛。宫颈内口粘连的患者多为人工流产术后即闭经，部分患者因宫腔积血和经血逆流入腹腔可表现为腹痛，宫颈举痛，宫体增大压痛，阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液，表现类似异位妊娠。宫腔探针检查可发现宫颈内口阻塞或狭窄，探针沿子宫屈曲方向及子宫腔轴向前进时，粘连轻者可在受阻后有突破感之后进入宫腔，同时可能有少量暗红色很稠的血液流出。如为宫腔粘连，探针进入宫腔后感到活动受限。宫颈内口严重粘连者则探针不能进入内口，需在持续骶神经阻滞麻醉下进行探宫颈口，这种严重的宫颈内口粘连也可发生在非妊娠子宫患者作子宫颈激光或电烙时，手术伤及宫颈管内膜及内口。,10.严重子宫内膜感染:表现原发性或继发性闭经,伴结核史或低热,常见流产或产后感染 11.神经反射性刺激:哺乳过久,妇检子宫萎缩而软,1.子宫性闭经处理 对先天性无子宫或子宫内膜完全受损目前尚无计可施。由阴道或处女膜畸形所致的假性闭经可通过手术打通通道，使经血顺利排出。宫腔粘连者应探宫腔，视粘连情况行分离术，术后放置宫内避孕器数月以防止再粘连。,(2)卵巢性闭经： Turners综合征：16岁后仍无月经来潮；身材矮小、第二性征发育不良、蹼状颈、桶胸、肘外翻；可能主动脉狭窄,肾脏畸形,积水,感觉器官近视,先天白内障,耳聋,轻度智力障碍 高促性腺激素，低性腺激素；染色体核型为45，XO；46，XX/45，XO；45，XO/47，XXX。,先天性性腺发育不良：即无反应性卵巢综合症,原发闭经,染色体核型和身高正常，第二性征发育大致正常。余同Turners综合征 E低,FSH高,卵巢肥厚条索状组织,许多始基卵泡,不发育。,卵巢早衰：A.40岁前绝经；B.高促性腺激素和低性腺激素；C.约20%左右有染色体核型异常；D.约20%伴有其他自身免疫性疾病；E.病理检查提示卵巢中无卵泡或仅有极少原始卵泡；F.腹腔镜检查见卵巢萎缩；G.有医源性损坏卵巢的病史；H.对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应； I.氯米酚试验，于周期第5天起，口服氯米酚50100mg，1次/d，共5天。于周期第3天和10天分别测血清FSH，如第10天FSH值20U/L，提示卵巢功能低下。,表现: 继发性闭经 20-30岁妇女 病史中可能受放射,病毒,药物,自身免疫及其他因素影响 伴更年期症状:潮红,出汗,烦躁,白带减少,阴道干涩,性交困难,不孕 E73nmol/L,FSH和LH升高,且FSH更高更早,抵抗综合征：A.原发或继发性闭经；B.高促性腺激素和低性腺激素；C.病理检查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡；D.腹腔镜检查见卵巢大小正常，但无生长卵泡和排卵痕迹；E.对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应。,多囊卵巢综合征：临床表现可见有月经稀发、闭经、不孕的慢性无排卵现象；有多毛、痤疮和黑棘皮病等高雄激素血征现象；肥胖。 辅助检查:BBT单相,LH高,FSH低或正常,活检或诊刮多为无排卵型增生期子宫内膜或子宫内膜增生过长,(3)垂体性闭经： 垂体肿瘤和高泌乳素血症：临床表现可见闭经或月经不调；多数开始于20-30岁,泌乳；如垂体肿瘤较大可引起头痛和视力障碍；如为空蝶鞍综合征可有搏动性头痛；继发性甲状腺功能减退,肾上腺皮质功能低下,有时肿瘤压迫产生尿崩症,排除服药引起的高泌乳素血症。,垂体功能衰竭：席汉氏综合症,临床表现可见有产后大出血或垂体手术的病史；有产后感染,特别伴有休克者;消瘦、乏力、畏寒、苍白，产后无乳汁分泌，无性欲，无卵泡发育，生殖道萎缩；检查有性激素水平低下及甲状腺功能低下和肾上腺功能低下的症状、体征。 颅脑外伤,垂体切除手术或垂体放射后也可引起本病,(4)中枢和下丘脑性闭经： 单一促性腺激素释放激素低下：A.原发性闭经，卵泡存在但不发育；B.有的患者有不同程度的第二性征发育障碍；C.Kallmanns患者伴嗅觉丧失；D.FSH、LH、E2均低下；对GnRH治疗有反应；X染色体(Xp22.3)的KAL基因缺陷。 功能性下丘脑性闭经：A.闭经或不规则月经；B.常见于青春期或年轻女性，多有节食、精神紧张、剧烈运动及不规律生活史；C.体型多瘦弱；D.TSH水平正常，T3和T4较低；E.FSH和LH偏低或接近正常，E2水平偏低；F.超声检查提示卵巢正常大小，多个小卵泡散在分布，髓质反光不增强。,(5)甲状腺功能失调性闭经: 甲亢:20-40岁最多见,月经稀发,经量过少,继而闭经,心悸多汗畏热急躁,多食,体重下降乏力,颈粗,眼球突出,T3,T4升高或T3高T4不高 甲减:可有子宫出血,月经过多,周期不准,严重发生闭经,性欲,不孕,流产,畏寒,疲乏,少汗无力,厌食,便秘,心率慢,声音嘶哑,智力减退,TSH高达10-150毫单位/100ml,(6)使用避孕药后闭经 1.阴道脱落细胞学检查:表层细胞,中层细胞,底层细胞 2.宫颈粘液结晶检查:多,透明,羊齿状结晶 3.子宫内膜组织学检查:静止型,萎缩型,增生过长型,诊断要点: 1.详细询问病史 2.体格检查:全身,妇检 3.辅助检查:BBT,诊刮,B超,子宫输卵管碘油造影,蝶鞍多向断层摄片,外周血染色体检查,腹腔镜检查,放免法测性激素,甲状腺功能测定,肾上腺功能测定 4.鉴别早孕,实验室检查： 1.阴道脱落细胞检查 是较常用的了解雌激素水平的方法。用棉棍浸生理盐水后取阴道上段侧壁的脱落细胞，涂在玻片上，固定和染色后，观察表、中、底各层细胞的百分比。表层细胞所占百分比越高，反映雌激素水平越高。 2.宫颈黏液 如发现闭经患者宫颈黏液为透明的、拉力好的稀薄黏液，涂在玻璃片上干燥后在显微镜下可见羊齿状结晶，表明该患者卵巢有分泌雌激素的功能。 3.药物性试验 这是临床上常用的对闭经诊断性试验，尤其是在缺乏激素测定的实验设备时，药物试验对估价卵巢功能及子宫内膜功能有重要帮助。,1)孕激素试验：对闭经患者应用黄体酮，肌注20mg/d，连续35天；或甲羥孕酮（安宫黄体酮）510mg/d，连服57天，停药后37天(一般最长不超过2周)出现撤药性出血者为试验阳性，提示：子宫内膜有功能，可排除子宫性闭经；卵巢有分泌雌激素的功能，子宫内膜受一定水平雌激素影响后才能对孕激素起反应而脱落出血。表明闭经不是缺乏雌激素，而是因各种无排卵所致孕激素缺乏。若孕激素试验阴性，即停药后无出血，提示以下几种可能：一是卵巢功能低下，没有适当的雌激素作用于子宫内膜；二是卵巢功能正常，但子宫内膜缺陷或受损，不能对雌激素发生反应，即不排除子宫性闭经；三是不排除妊娠。,(2)雌激素试验：对孕激素试验阴性的闭经患者口服己烯雌酚1mg/d，或炔雌醇10g/d，或相当生物效应的其他雌激素，连续20天。最后35天加黄体酮20mg/d，肌注。停药后37天观察有无撤退出血。若仍无出血，提示病变可能在子宫，即子宫性闭经。用上述试验有撤退出血者，说明子宫内膜对雌、孕激素的作用有反应，能发生正常的生长和脱落变化，闭经的原因应在卵巢或更高部位。应进一步测性激素水平来确诊。,其他辅助检查： 1.基础体温测定 可间接了解排卵功能。排卵后的黄体分泌孕酮，孕酮有升高体温的作用。正常月经周期中卵泡期体温比较平稳，一般波动在36.5以下。排卵后体温上升O.30.5，维持1216天，在月经前1天或月经来潮当天下降至卵泡期水平。这种前半周期低而后半周期升高的基础体温称双相体温，一般提示有排卵或黄体形成。无此变化的体温称单相体温，表示无排卵。闭经患者基础体温多为单相，但子宫性闭经因其卵巢功能是正常的，因此可表现有双相基础体温。,2.其他检查 盆腔B超可协助诊断是否有先天性子宫缺如或畸形。鞍区的影像学检查可诊断是否有垂体瘤。诊断性刮宫，子宫碘油造影及内镜检查可了解宫腔及内膜情况。此外若需除外其他内分泌异常或发育畸形时，还应检查其他有关腺体如甲状腺、肾上腺等的激素水平，生化，病理生理检查及染色体检查等。,4.性激素水平的测定 垂体激素的测定对诊断闭经的原因尤其有重要意义。闭经且雌激素低下的患者应进一步测定血FSH，LH和泌乳素(PRL)的水平。若FSH与LH升高，提示为卵巢性闭经，若FSH，LH低下，病因可能在垂体或下丘脑；FSH，LH相当于正常卵泡期水平，闭经是由于下丘脑分泌功能失调所致；若LH升高而FSH相对不足，多囊性卵巢综合征的诊断应当考虑；若PRL异常升高，闭经是由于高泌乳素血症所引起，应进一步检查高泌乳素血症的原因，特别应注意垂体瘤的可能。,当FSH、LH水平均低下时，垂体兴奋试验可进一步区别病变在垂体还是在下丘脑。垂体兴奋试验是将黄体生成激素释放激素(LHRH)100g溶于生理盐水5ml，静脉注入，30s内注完。于注射前和注射后15，30，60，120min取血测LH。若注射后3060min LH值升至注射前3倍以上，提示垂体功能良好，对下丘脑激素LHRH反应正常，闭经的原因在丘脑下部或更高部位。若注射后，LH不增加或增加不明显，表明垂体缺乏反应，闭经的原因可能在垂体。,治疗: 一.一般治疗: 1.适当锻炼身体,合理安排学习工作生活,避免精神紧张,改善环境,解除精神压力 2.积极治疗原发病,分离宫腔粘连,治疗子宫内膜结核,切除卵巢肿瘤,治疗垂体肿瘤,切除性腺,停止避孕药,二.内分泌治疗: 1.人工周期:小剂量周期性雌激素,孕激素治疗,雌激素-孕激素序贯疗法 2,诱发排卵:人类绝经期促性腺激素,绒毛膜促性腺激素,人类绝经期促性腺激素-绒毛膜促性腺激素,黄体生成素-释放激素 3.提高新陈代谢率:甲状腺制剂,三.手术治疗:多囊,高泌乳素症 四.放射线治疗,X线同时照射垂体或卵巢,严格掌握剂量 五.治疗提示:1.器质性闭经使用病因治疗方法;2.功能性闭经激素治疗;3.有生育要求结合诱发排卵;4.原发卵