佛冈县人民医院感染病例登记表感染科别： 、 登记日期： 年 月 日 调查者：病人基本情况病人编码： 病 历 号： 病人姓名： 性别：男、女年 龄： 岁 月 天 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 床位号：疾病转归：治愈、好转、无变化、恶化、死亡 与死亡关系：直接、间接、无关感染性疾病病程： 诊断依据：疾病诊断：123感染有关因素ICU：是、否 ICU 科别：内科、外科 手术：是、否手术名称手术类型手术开始时间手术结束时间手术医生麻醉方法切口类型愈合情况切口感染手术切口类型引起院内感染甲/乙/丙 是/否 是/否甲/乙/丙 是/否 是/否甲/乙/丙 是/否 是/否注：1、 手术类型：急诊、择期、损伤2、 手术时间录入格式：yyyy 年 mm 月 dd 日 hh 时 mm 分3、 麻醉方法：1.全麻、2.复合麻醉、3.硬膜外麻、4.局部麻醉、5.其他、6.无4、 切口类型：1.清洁、2.清洁污染、3.污染、4.污秽-感染切口5、 手术切口类型：1.表浅切口、2.深部切口、3.器官/腔隙易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、肝硬化、肾病、营养不良、高龄75 岁、新生儿、免疫功能低下、昏迷、长期卧床、透析、抗菌药物大量应用、器官移植、切口延迟缝合、其他感染部位 感染日期 感染诊断 侵害性操作注：1、 感染部位：1.上呼吸道、2.下呼吸道、3.胸膜腔、4. 心脏瓣膜、5. 心肌或心包、6. 纵膈、7. 动静脉、8. 血液、9. 输血、10. 胃肠道、11. 腹(盆)腔内组织、12. 中枢神经系统、13. 泌尿道、14. 其它(肾等)、15. 表浅切口、16. 深部切口、17. 器官/腔隙、18. 皮肤软组织、19. 烧伤部位、20. 骨和关节、21. 生殖系统、22.眼、耳、口腔、99.其它2、 侵害性操作: 1.泌尿道插管、2.动静脉插管、3.人工呼吸机、4.内窥镜、5.气管插管、6.气管切开、7.血液透析、8.心脏起博器、9.异物植入、10.静脉穿刺、11.引流、12.静脉高营养、13.备皮、14.胃肠道置管、15.胸腹腔穿刺、16. 输血、17.腹膜、18.透析、19.腰穿、20.颅内穿刺、21.心包穿刺、22.介入治疗、99.其他病原学检验病原学检验：是、否标本 感染部位 送检日期 检验方法 病原菌抗菌药物药敏试验年 月 日 镜检/培养/血清学 阳性/阴性/无年 月 日 镜检/培养/血清学 阳性/阴性/无年 月 日 镜检/培养/血清学 阳性/阴性/无注：1、 标本名称：1.痰、2.血液、3.尿、4.便、5.骨髓、6.伤口分泌物、7.阴道分泌物、8.穿刺液、9.胆汁、10.引流液、11.胸水、12.腹水、13.脑脊液、14.眼分泌物、15.组织活检、16.咽分泌物、99.其他 等等2、 感染部位：参见感染有关因素部分标本 病原体 药敏结果有/无有/无有/无有/无有/无有/无有/无有/无有/无病原体 抗菌药物名称 药敏结果敏感/耐药敏感/耐药敏感/耐药敏感/耐药敏感/耐药敏感/耐药敏感/耐药敏感/耐药敏感/耐药抗菌用药使用抗菌药物：是、否 不良反应：有、无 二重感染：有、无药名 给药途径起始时间截止时间目的 治疗用药方式预防用药指征预防用药效果联合用药围术期用药术前用药时间术后用药天数注：1、 给药途径：1.口服、2.静脉注射、3.静脉点滴、4.肌肉注射、5.舌下含服、6.气雾吸入、7.外用、8.直肠给药、9.其他2、 起始时间、截止时间输入格式：yyyy 年 mm 月 dd 日 hh 时 mm 分3、 目的：1.治疗、2.预防、3.治疗+预防、4.无指征4、 治疗用药方式：经验用药、药敏用药5、 预防用药指征：有、无6、 预防用药效果：1.切口感染、2.其他感染、3.无感染7、 联合用药：1.单用、2.二联、3.三联、4.四联、5.四联以上8、 术前用药时间输入格式：#小时#分感染病例登记表填表说明注意：本登记表只登记发生院内感染病人的情况！病人基本信息调查点：1、住院天数；2、漏报情况；3、感染死亡情况。统计目的：1、统计出感染及死亡病人的住院情况；2、统计漏报率，反映院内各单位对本项工作支持的程度；3、反映发生院内感染及死亡病人的情况（疾病转轨、与死亡关系） 。感染有关因素调查点：1、手术情况；2、感染部位、侵害性操作的情况；3、易感因素的情况；4、感染诊断的情况。统计目的：1、统计对感染病人进行的手术的详细情况，由于手术信息量较大所以分为三部分统计；2、统计出病人感染部位的情况以及造成病人感染的侵害性操作情况；3、统计容易造成病人感染的各个因素的情况；4、统计感染诊断的结果。病原学检验调查点：1、标本；2、病原体；3、抗菌用药。统计目的：统计病原学检测的各种情况。抗菌用药调查点： 注意！仅仅调查病人发生感染时的抗菌用药使用情况。统计目的：1、统计对病人发生感染时使用的抗菌用药情况，由于该部分信息量较大所以分为七个部分统计。