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护理查房肺炎,内一科 汪顺雅,姓名:刘秀兰 性别:女 年龄:77岁 职业:农民 主诉:咳嗽咳痰伴左下胸痛3天 入院诊断:两肺炎,病情介绍,1、病人一般资料,病情介绍,2、现病史,患者3天前即出现咳嗽咳痰,痰不多,偶有黄脓性痰,不易咳未给予特殊处理,但患者感左下胸痛不适.咳嗽咳痰时加剧,故今在家人的陪同下来院就诊查胸部CT示两下肺炎症样病变伴两侧胸腔少量积液,建议治疗后复查;心影增大。故入院,病程中,患者无发热,无胸闷,无心悸不适,无恶心呕吐,饮食睡眠可,大小便无异常.,病情介绍,3、既往史,平素体健,否认有“肝炎”、“结核”等传染病病史。否认食物药物过敏史,否认手术、外伤及输血史。,4、个人史,5、家族史,父母体健,否认近亲结婚及家族性遗传性病史,生于原籍、无外地久居史,无工业毒物、粉尘、疫水接触史,否认吸 烟、酗酒史。,病情介绍,6、体格检查、实验室及器械检查,体温37.1 脉搏89次/分 呼吸20次/分 血压149/66mmHg 神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、无黄染、出血点及蜘蛛痣、未见肝掌及蜘蛛痣、浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性罗音。心率89次/分,心律规则,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 检查:胸部CT示两下肺炎症样病变伴两侧胸腔少量积液,建议治疗 后复查;心影增大 10-25:复查胸部CT示两下肺炎症样病变伴两侧胸腔少量积液较前稍好转 化验:甘油三脂 4.52mmol/L,I:经常变换患者的体位,以减少肺部淤血,促进炎症的吸收 保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物 遵医嘱吸氧,观察并准确记录吸氧效果 密切观察患者生命体征的变化,注意呼吸频率、节律、深浅度的变化,注意患者有无口唇紫绀,遵医嘱行心电监护,加强巡视 加强翻身拍背,予雾化吸入,必要时吸痰 O:患者生命体征及呼吸平稳,P1:气体交换受损:与肺部炎症有关,I: 保持病室温湿度适宜,2022,每日开窗通风2次,多休息 保证患者摄入足够的水分,以稀释痰液,利于痰液的清除 帮助患者取舒适的体位并经常更换,指导和鼓励患者进行有效的咳嗽。 给予患者正确翻身、拍背,及时清除患者口鼻的分泌物,必要时吸痰,保持呼吸道通畅 注意观察咳嗽性质,痰液的量、颜色、性状等,准确记录 O:呼吸道保持通畅,能及时清除痰液,P2:清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物粘稠,患者不会有效咳嗽有关,I:保证患者足够的休息,减轻心脏的负担 注意观察患者的神志、面色、呼吸、心率的变化,并及时记录,如有异常及时汇报医生 严格控制输液速度,遵医嘱予微量泵输注,保持液体匀速输入,以免发生心力衰竭 观察患者意识及肌张力等变化,若有烦躁、呼吸不规律等表现时,立即汇报医生,并配合抢救 O:患者无并发症的发生。,P3:潜在并发症:心力衰竭,I.卧床休息,保持室内空气新鲜,定时通风,室温1822为宜 鼓励饮水,必要时静脉输液,出汗后及时更换衣服,做好口腔护理 监测体温:每4小时测体温一次并准确记录,并随时注意有无新的症状及体征的出现 体温超过38.5时遵医嘱予物理降温或药物降温 给予清淡的高热量、高维生素的流质或半流质饮食 O:患者体温正常。,P4:体温过高 与肺部炎症有关,I.创造良好的进食环境,如环境整洁,患者心情愉快 根据病情调节饮食量和进餐次数,可少食多餐 选择高热量、高蛋白、高维生素的食物,尽可能在色、香、味方面提高患者兴趣 清洁口腔,提高食欲 O:摄入足够的热量,体重无减轻,P5:营养失调:低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关,I.主动亲近患者,鼓励患者尽可能放松以减少身体不适感,缓解其恐惧心理,诊疗操作尽量集中 操作动作轻柔、细致,静脉穿刺尽量一针见血,必要时置管,以减轻患者痛苦 听取患者及家属的诉说,表示理解和同情,帮助患者树立战胜疾病的信心 O:患者与医务人员有亲近感,有交流和沟通的愿望,P6:焦虑、恐惧 与环境改变、静脉穿刺疼痛有关,I.向患者及家属讲解疾病症状,体征及并发症,及时合理用药对该病的重要性,消除焦虑、紧张情绪 合理安排看护人员,减少陪客,预防交叉感染,保持空气新鲜 介绍该病的相关检查,听取患者的诉说,表示同情和理解,鼓励提问,耐心解答,加强巡视,强调定期复诊的重要性 O:患者及家属了解疾病相关知识,积极配合治疗护理,P7:知识缺乏 与缺乏疾病的相关知识有关,锻炼身体,增强机体抵抗力。 经常开窗通风,保持室内空气新鲜。季节交换时避免受凉。 避免过度疲劳,感冒流行时少去公共场所。 保持口腔清洁,口唇干裂时涂润滑油。尽早防治上呼吸道感染。 饮食:高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。一般以半流质为宜。如牛 奶、蛋羹类、细软面条、鱼粥、肉粥。多进食及多饮水,忌食温热生痰的食物。 如虾肉、白果、柑、胡椒、龙眼肉。进富含维生素易消化的食物,保持水分的摄入有利于毒素排出。,高热时宜卧床休息,保证充足的睡眠。退热后可适当进行室内活动,注意初次起床时防止受凉。高热时给予温水降温,出汗多时及时更衣防止感冒,腋下体温38时请上医院治疗。 痰多难以咳出者,应每2-4小时进行有效咳嗽1次。即先进行数次随意深呼吸(腹式呼吸),吸气终了屏气片刻,然后咳嗽。呼吸困难时给予吸氧,可取半卧位或双肩垫高约2030。痰多时勤拍背促进痰液排出。 肺炎虽然可以治愈,但如若不注意,易复发。 戒烟酒,避免淋雨、受寒。尽量避免到人多地公共场所。及时治疗上呼吸道感染。 如有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰等情况,应立即就诊。,
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