锤状指,天津市南开医院骨科 王奇,定义,手指末节指伸肌肌腱附着点或手指远端指间关节处肌腱在伸直的状态下遭受外力撞击，使关节突然弯曲，而造成伸肌肌腱断裂或其附着骨头撕脱，出现远端指间关节屈曲、伸直受限的一种畸形。,解剖特点,DIP关节有强大的屈曲倾向 指深屈肌肌力 掌板厚度大于指背关节囊 掌侧皮肤 只要伸指力轻微下降即可出现锤状指 愈合过程也可使肌腱延长 只要伸肌腱长度增加，就宣告治疗失败,解剖示意图,分型,腱性锤状指：伸肌腱在区断裂 骨性锤状指：锤状指畸形伴末节指骨撕脱性骨折（Mallet骨折）,分型,根据伴随的软组织损伤及骨折类型，分4型 1型：闭合或钝性创伤造成肌腱的连续性丧失，伴有或不伴有小的撕脱骨折 2型：在远侧指间关节或其近侧发生撕裂，肌腱的连续性丧失 3型：深度擦伤，伴有皮肤、皮下组织与肌腱本身的缺损 4型：4A儿童经骨骺部骨折；4B过屈型损伤，伴20%-50%关节面骨折；4C过伸型损伤，关节面骨折通常超过50%，并伴有远节指骨早期或晚期的掌侧半脱位,治疗要点,缩短负荷力臂 在伸肌腱愈合之前施以强大、持续、有效的过伸力 确切的内外固定,保守治疗,适应症：新鲜、闭合、单纯I区伸肌腱断裂，采用保守治疗 建议至少固定6-8周 1-4周瘢痕形成期 5-8周瘢痕塑形期 9-12周瘢痕挛缩期 注意：固定6周以上，关节功能无法完全恢复,保守治疗,石膏固定,屈曲PIP使侧键束前移3mm左右 过伸DIP使远侧断端向近侧断端靠近 远节指间关节过伸角度过大可能造成肌腱不愈合,手术治疗适应症,槌状指的外科治疗适用于： 1.指间关节融合术将关节融合在5屈曲位，改进外形，消除疼痛，捏挟有力，适应于型、型及部分型病例。 2.终腱重叠术适应于型病例，方法简单，然远期效果尚不肯定。 3.终腱断裂处瘢痕切除而直接修复、腱片移植修复，或者侧腱条翻转修复，适应于型，远侧指间关节能被动伸直的病例或部分型病例。 4.皮肤肌腱固定术适应于型及型部分病例，对于屈曲功能无要求或要求不高者。 5.Fowler中央腱切断术适应于时日较久的陈旧性，局部瘢痕已收缩牢固，远侧指间关节无挛缩的型病例，尤其近侧指间关节有过伸而远侧指间关节欠伸度不太强烈的情况。 6.有明显鹅颈畸形出现的陈旧性伸腱断裂病例适合做斜支持韧带重建术。,手术治疗,肌腱远侧残端2mm：直接缝合 肌腱远侧残端2mm：止点重建 注意事项：术后仍需用石膏或支具固定制动6周,手术治疗,切口选择 H Y S,手术治疗,术式分类 第1类 缝线固定 （尼龙线、肌腱线） 第2类 克氏针固定（石黑法 改良石黑法 单根克氏针 钩型克氏针） 第3类 钢丝固定（抽出钢丝法 克氏针钢丝悬吊法） 第4类 螺钉固定（带线锚钉技术 经皮加压螺钉技术 勾钢板螺钉技术）,手术治疗,第1类 缝线固定 （尼龙线、肌腱线）,手术治疗,皮肤肌腱端端连续全层缝合,第1类 缝线固定 （尼龙线、肌腱线）,手术治疗,肌腱线经骨道缝合法,纵穿克氏针固定于背伸10 末节指骨基底部背侧中央（A点）垂直钻孔 B1B2水平钻孔（与A相通） 用双针3-0肌腱线穿入骨道缝合,第1类 缝线固定 （尼龙线、肌腱线）,手术治疗,尼龙线经骨道缝合法,尼龙线导入指骨基底，腹侧穿出 抽出针头，腹侧再穿一尼龙线至背侧 抽出针头，完成尼龙线指骨固定 继续用尼龙线缝合固定骨片或肌腱,第1类 缝线固定 （尼龙线、肌腱线）,手术治疗,石黑法治疗技术（1988）,最佳适应症：撕脱骨质块至少1/3关节面，同时伴有指间关节向掌侧的半脱位。,第2类 克氏针固定（石黑法 改良石黑法 单根克氏针 钩型克氏针）,（THE ISHIGURO EXTENSION BLOCK TECHNIQUE，由Dr. Ishiguro 1988年首先报道）,第2类 克氏针固定（石黑法 改良石黑法 单根克氏针 钩型克氏针）,单根克氏针内固定技术,抽出钢丝法,第2类 克氏针固定（石黑法 改良石黑法 单根克氏针 钩型克氏针）,克氏针钢丝悬吊法,第2类 克氏针固定（石黑法 改良石黑法 单根克氏针 钩型克氏针）,带线锚钉固定,第2类 克氏针固定（石黑法 改良石黑法 单根克氏针 钩型克氏针）,带线锚钉固定,带线锚钉固定,带线锚钉固定,勾钢板及螺钉固定技术,弹性外固定架治疗小儿锤状指,掌长肌腱游离移植 伸肌腱中央束切断术 Milford手术 螺旋斜行支持韧带法,慢性锤状指的手术治疗,掌长肌腱游离移植,伸肌腱中央束切断术（Fowler法）,于中央束深面，在中节指骨近侧缘切断中央束指点 松解中央束 伸肌腱装置移向近端，增加张力,Milford手术,掌指关节远侧切断一根侧束，完整游离至远端止点 在近指间关节掌侧屈肌腱鞘做一个小滑车。断端缝到伸肌装置侧面比原先位置稍靠背侧的腱帽上 调整张力，远侧指间关节伸直时，近侧指间关节要轻度屈曲,螺旋斜行支持韧带法,将移植的掌长肌腱自远节指骨沿斜行支持带走形的方向，向近侧穿过神经血管束和屈肌腱鞘之间旋转至屈肌腱鞘掌侧 再通过近节指间关节掌侧，旋转至近节指骨对侧，通过近节指骨钻孔抽出法固定,外固定4-6周,仪态,术后处理,思考,成败,每一种方法都是可行的 但应注重适应症选择 手术不会更出彩 强大的局部解剖与生物力学基本功 充分发挥想象的空间 权衡利弊 细节决定成败,备注,掌指关节(metacarpophalangeal point,MP) 近侧指间关节(proximal interphalangeal point,PIP) 远侧指间关节(distal interphalangeal point,DIP),