,小儿呼吸与麻醉,昆明医科大学2012级麻醉班,目录页,第 1 页,小儿呼吸系统解剖生理特点,小儿术前评估、术中观察、术后管理,呼吸系统常见并发症,病例,小儿麻醉用药及方法,. 第一部分,第 2 页,01 肺通气,02 换气,03 气运输,一 呼吸系统内容回顾,04 调节,呼吸,第一部分,第 3 页,呼吸,肺通气,1、定义：肺与外界环境之间的气体交换过程,动力,阻力,呼吸运动,肺内压,胸膜腔内压,弹性阻力,顺运性,非弹性阻力,第一部分,第 4 页,肺表面活性物质,概念,肺泡型上皮细胞合成和分泌 二棕榈酰卵磷脂（DPPC） 表面活性物质结合蛋白,降低肺泡表面张力，降低呼气阻力，减少呼气做功,维持肺泡的稳定性,防止肺水肿,第一部分,第 5 页,肺换气和组织换气,呼吸,(1)、定义：肺泡和肺毛细血管之间的气体交换。,(2)、影响肺换气的因素,呼吸膜厚度,呼吸膜面积,通气血流比值,=0.84 正常,0.84 0.84,缺氧、二氧化碳潴留,(3)、过程,呼吸,第一部分,第 7 页,气体在血液中的运输,一、氧的运输,Hb+O2,PO2高（肺部）,PO2低（组织）,HbO2,呼吸,第 8 页,氧解离曲线,S形 正相关 当PO2在60mmHg-100mmHg时，PO2对Hb氧饱和度影响不大,呼吸,第 9 页,不呈S形 无饱和点 血液中CO2含量随PCO2的升高而增加,呼吸,第一部分,第 10 页,呼吸运动的调节,呼吸,化学感受性呼吸反射,化 学 感 受 器,外周：,延髓腹外侧浅表部位,中枢：,颈动脉体和主动脉体,PO2,PCO2,H+,PCO2,H+,呼吸,第一部分,第 11 页,呼吸运动的调节,呼吸,（1）、PCO2对呼吸运动的调节（两条途径）,PCO2 ,CO2透过血-脑屏障,脑脊液中CO2+H2O,H2CO3,HCO3,-,+,H+,H+刺激中枢化学感受器,呼吸中枢兴奋,呼吸加快加深,中枢途径为主,呼吸,第一部分,第 12 页,呼吸运动的调节,呼吸,（1）、PCO2对呼吸运动的调节,CO2 刺激颈A体和主A体,窦N和迷走N,延髓呼吸中枢兴奋,呼吸加快加深,呼吸,第一部分,第 13 页,呼吸运动的调节,呼吸,（2）、H+对呼吸运动的调节,窦N和迷走N,延髓呼吸中枢兴奋,呼吸加快加深,动脉血H+,外周途径为主,呼吸,第一部分,第 14 页,呼吸运动的调节,呼吸,动脉血H+,脑脊液H+,刺激中枢化学感受器,呼吸中枢兴奋,呼吸加快加深,（2）、H+对呼吸运动的调节,H 透过血-脑屏障速度较慢,+,呼吸,第一部分,第 15 页,呼吸运动的调节,呼吸,（3）、PO2对呼吸运动的调节,O2 刺激颈A体和主A体,窦N和迷走N,延髓呼吸中枢兴奋,呼吸加快加深,血液PO2 直接抑制呼吸中枢,呼吸抑制,完全通过外周途径,呼吸,第二部分,第 16 页,01 解剖特点,02 生理特点,03 免疫特点,解剖特点,二、小儿呼吸系统特点,解剖特点,第二部分,第 17 页,解剖特点,上呼吸道 下呼吸道,鼻,鼻窦,咽,耳咽管,喉,气管,支气管,肺泡,解剖特点,第二部分,第 18 页,上呼吸道,鼻,上呼吸道,婴幼儿鼻腔比成人短、无鼻毛、粘膜柔嫩、毛细血管丰富，感染后充血水肿明显使鼻腔更加狭窄，鼻腔易堵塞而致呼吸、吮吸困难。,解剖特点,第二部分,第 19 页,上呼吸道,鼻窦,副鼻窦尚未完全发育，蝶窦出生时即存在，但在3-5岁后才具有生理功能，上颌窦2岁时出现，12岁后方充分发育，额窦6岁后才可以见到，因此婴儿很少发生鼻窦炎。,解剖特点,第二部分,第 20 页,上呼吸道,积极的心态发现机会，消极的心态发现困难,咽部富含淋巴组织。咽后壁组织疏松，当淋巴组织感染后克制咽后壁脓肿，易发生窒息。 婴幼儿耳咽管相对宽、短、直，呈水平位，感冒后易并发中耳炎。小儿喉腔狭窄，软骨柔软，轻微炎症即可引起狭窄。,咽和耳咽管,解剖特点,第二部分,第 21 页,上呼吸道,喉,积极的心态发现机会，消极的心态发现困难,胸廓相对成人较窄，漏斗状 软骨柔软，粘膜薄弱、多血管 婴儿环状软骨最窄,解剖特点,第二部分,第 22 页,下呼吸道,新生儿长4cm，成人增加三倍 右直，易坠异物； 2岁以后出现kohn氏孔，故新 生儿无侧支通气；,气管、支气管狭小，管壁缺乏弹性纤维，软骨柔软，细支气管无软骨，呼气易受压； 胎儿气道发育早于肺，传导部分多于呼吸部分，死腔/潮气量比例大。,气管,支气管,第二部分,第 23 页,下呼吸道,肺泡,肺的弹力纤维发育较差 血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量少易致感染 梗阻主要为肿胀和分泌物,第二部分,第 24 页,解剖特点,婴儿舌体较大，颈短 鼻孔大小与环状软骨处相等 喉头较高 气管支气管分支高 咳嗽反射机制不完善,其他特点,第二部分,第 25 页,生理特点,总结,悲观的人虽生犹死，乐观的人永生不老,体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比,肝,肾小球滤过率低,血液及血浆中酶的活力低,效应器官的反应迟钝,肝微粒体酶系统发育不全,第二部分,第 26 页,生理特点,与积极乐观的人交朋友,呼吸频率和节律快，小儿代谢旺盛，需氧量高，由于解剖特点限制呼吸量，靠增加频率来满足代谢需要，年龄愈小，呼吸频率越快。婴幼儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸不稳定，易出现呼吸节律不齐、间歇、暂停等。,第二部分,第 27 页,生理特点,血气分析 动脉血PH，正常值7.35-7.45 动脉血氧分压（PaO2),正常值95-100mmHg 动脉二氧化碳分压(PaCO2)，正常值33- 46mmHg,走出失败的阴影,呼吸是否衰竭的诊断标准,第二部分,第 28 页,免疫特点,正常成人呼吸道分泌多种免疫球蛋白，其中以分泌IgA型最为重要，它能增强呼吸道黏膜局部抵抗细菌或病毒的感染能力。 小儿机体免疫机能尚未健全，IgA不能通过胎盘，新生儿血清中无IgA，出生3个月后才逐渐合成，1岁以后逐渐增加，12岁才达到成人水平。,第二部分,第 29 页,免疫特点,走出失败的阴影,其他免疫球蛋白含量均较低，如IgG,IgM在出生 后5-6个月时亦不足 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量不足 肺泡巨噬细胞功能不足 呼吸道粘膜屏障作用差，特异性、非特异性免疫能力均不足， 因此使婴儿易患呼吸道感染。,免疫特点,第三部分,第 30 页,方法用药,01 方法,02 药物,三、小儿麻醉选用方法及用药,第三部分,第 31 页,麻醉方法,小儿麻醉方法,全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法。,方法用药,开放法、面罩紧闭法、静脉或肌肉注射麻醉,大手术,小手术,气管内麻醉并用吸入及静脉复合麻醉,部位麻醉：,蛛网膜下隙阻滞,硬膜外阻滞,臂丛阻滞,局部浸润,第三部分,第 32 页,全身麻醉,概念,全身麻醉,方法用药,基础麻醉,气管内麻醉,静脉全身麻醉,麻醉药物经呼吸道或静脉、肌肉注射进入人体内，抑制中枢神经系统，达到“全身痛觉丧失、神志消失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛”目的的综合处理措施。,1、定义,第三部分,第 33 页,基础麻醉,基础麻醉的重要性 1、消除患儿的精神创伤 2、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，减少使用全身麻醉的方法,定义：手术病人进入手术室前，使之处于熟睡或浅麻醉状态的方法称为基础麻醉。,方法用药,第三部分,第 34 页,基础麻醉,空杯心态可避免掉入“经验主义”的陷阱,基础麻醉的方法有：,方法用药,氯胺酮肌注 咪达唑仑口服 硫喷妥钠肌注,羟丁酸钠静脉注射 地西泮肌注,第三部分,第 35 页,气管内麻醉,将特制的管子插入气管内，通过麻醉机连接该管子向呼吸道输送麻药，因此有利于呼吸道的管理与呼吸控制，该麻醉的安全性高，但费用也高。,防止反流误吸,可保持呼吸道畅通,减少呼吸无效腔,保证有效通气，便于呼吸管理,优点：,方法用药,第三部分,第 36 页,静脉全身麻醉,不断扬弃和否定自我，不断学习和进步,全麻药注入静脉，通过血液循环，作用中枢系统，使意识消失，周身不感疼痛。,1、起效快,效能强. 2、病人依从性好.病人舒适； 3、药物种类齐全对呼吸道无刺激； 4、无污染和燃烧爆炸； 5、麻醉效应可逆转. 6、操作简单.,方法用药,优点：,第三部分,第 37 页,静脉全身麻醉,入血不易排除,麻醉效应依赖肝肾功能； 麻醉深度不易控制,需要复合给药；肌松差 麻醉效能弱；对呼吸循环有一定程度的抑制,方法用药,缺点：,第三部分,第 38 页,用药,不断清洗自己的大脑和心灵,所以，我们也要经常洗洗自己的“心”，把外在和内在的过时的东西、心灵的杂草、大脑的垃圾等等，通通一洗了之，把身心洗得干干净净，清清爽爽。,清洗自己心灵的杂草,吸入麻醉药,静脉麻醉药,阿片类药物,肌松药,氟烷 恩氟烷 异氟烷 地氟烷 七氟烷,氯胺酮 丙泊酚 硫喷妥钠 咪达唑仑 羟丁酸钠,吗啡 芬太尼 瑞芬太尼,琥珀胆碱 阿曲库铵,方法用药,第四部分,第 39 页,01 术前,02 术中,03 术后,四、 手术过程,术中前后,第四部分,第 40 页,术前,术中前后,1.心理评估和护理 2.掌握患儿的病史、体格检查及实验室检查资料 3.详细了解手术目的、部位、切口大小、体位、手术创伤程度、术中可能出血量及手术难易程度和手术时间，确定是否需要特殊的麻醉处理，如鼻腔插管、低温和控制性降压等。 4.注意患儿发育营养情况、心肺功能情况、牙齿有无松动、扁桃体有无肿大。根据体重、身高，测得体表面积。 5.重视各项检查及化验结果，尤其是血红蛋白及血细胞比容。纠正贫血、血容量不足、呼吸道感染、水电解质失衡等情况。注意有无低血糖、低钙血症以及钾、钠情况，有无凝血功能障。,术前访视,第四部分,第 41 页,术前,小儿禁食时间,年龄,禁食固体食物时间h,禁食流质时间h,6月 4 23,636月 6 23,36月 68 23,6）、禁食,术前中后,. 第四部分,第 42 页,术中,懂得感恩是做人之本,监视,1）皮肤黏膜色泽 2）呼吸幅度 3）血压及心率 4）心电图 5）脉搏氧饱和度（SpO2） 6）呼气末二氧化碳分压（PETCO2 ）,术前中后,第四部分,第 43 页,术后,懂得感恩，看淡得失,术后管理,呼吸管理,循环系统管理,中枢神经系统,气管导管的拔管时机,麻醉恢复体位,术后镇痛,术中前后,第四部分,第 44 页,术后,懂得感恩，收获更多,心血管稳定后拔出气管导管，送麻醉苏醒室。密切观察呼吸道的通畅程度；呼吸频率和节律；口唇颜色等有无异常并可通过监测血氧饱和度的变化来判断呼吸的效率，并采取相应的措施。苏醒期可发生舌后坠而引起上呼吸道阻塞，应置患儿于侧卧位纠正或放置通气道。苏醒期由于全麻药、麻醉性镇痛药，特别是肌松剂的残余作用，可引起呼吸抑制而导致同期不足。,术前中后,第四部分,第 45 页,术后,懂得感恩，收获更多,上腹部及胸部