循环系统常见并发症的处理,徐州医学院附属医院麻醉科 刘金东,2,病例报告,患者，男性，46岁，平素健康，因C4、C5髓核滑脱行颈椎矫形手术。 患者主诉是轻度上肢无力和颈部疼痛，并在颈部作极度伸展动作时可诱发出上述症状。 术前评估：ASA分级级。 患者入手术室后能自主上手术台，面罩吸氧5分钟后测 BP 105/55mmHg，HR 85次/分，律齐，SpO2 100%。 麻醉：咪达唑仑2mg，氯胺酮10mg，硫喷妥钠500mg，琥珀胆碱80mg，芬太尼100ug，气管插管人工通气，吸入2%七氟烷维持麻醉。,3,病例报告,行气管插管时，颈部置于自然体位，用Miller2号镜片可以完全暴露声门，先将Eschmann导入器插入声门，然后将ID8.0气管导管借助导入器置入气管内。连续几个呼吸周期呼末CO2 保持在30mmHg，SpO2100%。 固定好气管导管后，HR 从100次/分降至75次/分，ECG显示为窦律，BP从110/70mmHg降至85/50mmHg，呼末CO2稳定在25mmHg，SpO2100%，静注阿托品0.4mg心率无改变。BP、HR、ETCO2 进行性快速下降，但SpO2 仍保持在100%。,4,病例报告,首先为了确认是否有气管导管滑脱情况，行喉镜检查，镜下见导管的位置在声门内，并见病人的舌体呈灰色，此时HR已降至45次/分，ETCO2降至9mmHg， SpO2 降至88%，触摸不到颈动脉搏动，停吸七氟烷，立即CPR。 在CPR同时快速纤支镜检查，证实气管导管在声门内，气管和支气管主干未见阻塞性病变。放置TEE获得食道中段四心腔扫描切面进行超声心动图检查，在两侧心房发现较大的回声区。几分钟后，病人出现自主的心肌收缩，此时经TEE发现回声区呈一个带有几个独立末端的大Y型块状物，可以明显地看到它通过卵圆孔骑跨在房间隔上。初步诊断心内血栓。,5,病例报告,很快病人出现自主运动和呼吸，立即予以15ug/kg/min丙泊酚镇静和10mg维库溴铵肌松。右侧桡动脉和股静脉穿刺置管，并在吸入94%浓度的氧、非PEEP情况下血气分析结果为：PaO2 286mmHg，PaCO2 32.2mmHg，pH 7.28，HCO3- 14.7 mmol/L ，Hct 36.2%，Glu 10.3 mmol/L，K+ 3.3 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，Ca2+ 1.4 mmol/L。 病人转入ICU，床边二维超声扫描检查示左侧股静脉深静脉栓塞，头颅CT未示颅内梗塞，予以肝素抗凝治疗。,6,病例报告,患者在ICU经一段时间治疗后生命体征稳定，再次入手术室，拟行在全身麻醉下行心内和可能的肺动脉血栓切除术。 术中通过TEE可以观察到心房内的血栓是一个被截留的栓子，并且周期性地阻塞心房流向心室的血流，根据右心室及肺动脉有明显扩张现象，推测可能存在肺动脉血栓。结果手术发现心内血栓的一端嵌入卵圆孔，栓子长度15cm，呈Y型。顺利将其取出。 术中在下腔静脉放置过滤器，手术结束后病人进入ICU，术后第7天顺利拔除气管导管。患者无明显神经损害征象，能在他人给予一定的帮助下生活自理。随后的进一步检查，未发现新生血栓形成。,7,8,9,病例分析要点,患者的病情变化以血流动力学变化为特征：主要表现为血压（）、心率（）的进行性变化，乃至发展到几近心跳停止 缺氧 心肌缺血（心肌梗死） 房室传导阻滞 急性心肌功能抑制 急性心功能衰竭 心室血流梗阻（肺栓塞）,10,病例分析要点,病理基础 深静脉栓塞 诱因 麻醉诱导过程导致心内血栓位置的改变，引起心室血流流出道的急性梗阻，梗阻部位主要在三尖瓣，部分在肺动脉瓣 术中紧急监测措施 纤维支气管镜 经食管超声心动图,11,病例分析要点,血栓来源 根据血栓的形态判断心内血栓来自心外，属于移行血栓 血栓镶嵌 在卵圆孔是右心房血流受阻导致右房压显著高于左房压所致 镶嵌飘动 血栓处于飘动状态，在术前可无症状，或症状轻微，未被患者察觉和重视，潜在危险,12,提示,“平素体健”的病人并不体健 术前常规的检查往往会遗漏很多信息 有些监测即便在非常困难的情况下也要尽量建立，它门可以及时提供准确信息，帮助判断和制定正确的治疗方案 麻醉中严重并发症的难以预见性 详细充分的术前准备可以在一定程度上预防麻醉中严重并发症的发生,13,麻醉中发生严重并发症的原因,疾病的严重性及病情变化的复杂性 术前准备不足 麻醉本身的风险 人为错误 医疗管理缺陷,14,麻醉中发生的并发症的特点,在大多数情况下难以预计 积极做好防范，及时发现及时处理，仍然存在一定的可控性 往往会危及生命，有相当的严重性 绝大数医疗机构均会发生，有一定的普遍性,15,常见循环系统并发症,16,一、血流动力学紊乱,低血压 高血压,17,低血压,原因 静脉回流减少 低血容量 梗阻 胸腔内压增高 头高位 心输出量下降 心功能抑制 心律失常 心包填塞,失血 第三间隙液体过度丧失 尿液丧失 脓毒血症所致血管扩张 毛细血管渗漏综合症,18,低血压,原因 体循环阻力降低 药物 交感神经阻滞：椎管内麻醉 过敏反应 血管活性物质释放：脓毒血症、肠道操作、止血带,19,低血压,低血压的危害 脑灌注不足和缺氧导致术后苏醒延迟、谵妄、术后认知功能障碍、脑梗死 心肌缺血导致心律紊乱、心肌收缩力减弱、心输出量降低甚至心搏骤停 肾缺血导致少尿、无尿、肾小管坏死、乃至肾功能衰竭 肝脏缺血导致肝叶坏死，肝功能损害 脊髓缺血损害 神经损伤（如继发性神经病性失明）等 组织低灌注导致机体酸碱平衡失调,20,低血压,低血压的防治 病因治疗 一般治疗 吸氧 体位：头低脚高或抬高下肢 开放静脉，扩容 循环支持,21,高血压,原因 术前高血压 未经诊断或控制不佳 妊娠高血压 交感张力增加 镇痛不足 麻醉过浅 气道刺激 高碳酸血症 手术刺激（神经外科）,22,高血压,原因 药物过量 升压药 麻醉药 其他原因 液体入量过多 主动脉阻断 疾病： 嗜铬细胞瘤 恶性高热 甲状腺危象,23,高血压,高血压的危害 使手术野渗血增加，干扰手术， 使心肌和全身氧耗增加，诱发心肌缺血、心律失常和急性左心衰竭 诱发脑血管痉挛甚至破裂出血 增加老年病人术后认知功能障碍 术后出血，相关死亡率增加,24,高血压,高血压的防治 术前高血压患者的处理 术前治疗 术前用药 镇静 降压药物 心理护理 术中高血压的处理 诱导插管： 预防性药物处理 表麻 麻醉诱导方案,25,高血压,高血压的防治 术中高血压的处理 术中处理 麻醉深度：镇痛最为关键 注意手术刺激 注意嗜铬细胞瘤释放 药物处理 术后处理 麻醉消退期平稳 术后镇痛,26,三、心律失常,心律失常的概念 心律失常是指心律起源部位和心律频率、节律以及冲动传导等任何一项或多项异常。 心律失常的本质 就心律失常发生的电生理机制而言，心律失常的本质是心脏冲动的形成及其传导异常或二者并存。,27,三、心律失常,心律失常的分类 根据临床症状： 无症状 轻微症状 血流动力学稳定 血流动力学不稳定 晕厥 心脏骤停 心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）,28,三、心律失常,心律失常的分类 根据病理生理性质： 室上性心律失常 室性心律失常 根据病理生理改变预后： 良性心律失常 恶性心律失常（致命性心律失常）,心律失常的分类,30,三、心律失常,严重心律失常 关于严重心律失常的界定，目前尚无适合所有类型心律失常的统一标准。一般而言，可以从心律失常对血流动力学的影响、不同的严重疾病能高度提示威胁生命的特征性心律失常、某些易演变成威胁生命情形的心律失常类型等几方面来综合判断。,31,三、心律失常,影响血流动力学的心律失常 1.房室传导阻滞(心室率45bpm，房室顺序失调，心室收缩顺序异常） 2.阵发性室上性心动过速（心室率180bpm，房室顺序丧失，折返P波落在QRS波群内） 3.心房颤动和扑动（心房收缩功能丧失，心室率过快，可诱发急性肺水肿）,32,三、心律失常,影响血流动力学的心律失常 4.室性心动过速（心室率130-200 bpm，房室顺序异常，心室收缩顺序异常，尤其是心底部先收缩时影响最大，CO可能仅有正常的30%-40%，可出现晕厥、休克、抽搐，甚至昏迷） 5.起搏器综合征（房室顺序、心室收缩顺序） 6.心室颤动和停搏,33,三、心律失常,心律失常治疗原则 1. 正确诊断各种心律失常，尽可能找出心律失常的发生原因或诱因； 2. 纠正心律失常的诱发因素； 3. 性质严重的心律失常必须立即处理； 4. 心律失常的性质虽非严重，但伴明显血流动力学改变者，也必须立即处理；,34,三、心律失常,心律失常治疗原则 5.在积极终止心律失常发作和力求根治的同时，努力预防心律失常的复发； 6.在积极进行心律失常药物治疗的同时要注意因此而引起的治疗的副作用。,35,四、心肌缺血和心肌梗死,原因 原发疾病 血流动力学异常 心律失常 缺氧 应激反应 神经反射 麻醉药 冠状动脉痉挛和冠状动脉窃血 其他：低温、刺激等,36,左优势型（5.6%）,右优势型（65.7%）,均衡型（28.7%）,四、心肌缺血和心肌梗死,冠状动脉血管分布类型,37,四、心肌缺血和心肌梗死,决定心肌氧供的因素： 血红蛋白 血氧饱和度 动脉压 心室内压力 心率 冠脉血管阻力,38,四、心肌缺血和心肌梗死,决定心肌氧耗的因素： 心室壁张力 心肌收缩力 心率,39,四、心肌缺血和心肌梗死,心肌缺血与心功能 冠脉血流（CBF）变化与心功能： CBF下降80%90%，心室收缩乏力 CBF下降95%，心室收缩呈动力障碍 心肌梗死面积大于左心室20%出现低排综合症或心源性休克 心肌抑制的形式： 心肌顿抑 见于短暂严重心肌缺血 心肌冬眠 见于慢性严重心肌缺血,40,四、心肌缺血和心肌梗死,缺血反应的时间变化顺序：,灌注异常,代谢异常,舒张功能异常,局部室壁运动异常,ECG改变,胸痛,41,四、心肌缺血和心肌梗死,心肌缺血的危害 低血压 心功能不全、乃至心力衰竭 心脏骤停 防治 术前准备 血管重建 心肌氧供与氧耗的调整 处理 原则：维持氧的供需平衡，保持血流动力学稳定,42,五、肺动脉栓塞,原因 先天性因素：凝血和抗凝系统基因缺陷 手术、创伤：严重创伤、髋、膝关节手术 疾病因素：危重疾病、恶性肿瘤、静脉曲张与炎症、心肺疾病、肥胖、静脉置管 制动：伤痛、瘫痪 激素、避孕药 其他：生活工作习惯（如吸烟、经济舱综合征、电脑血栓症等）,43,五、肺动脉栓塞,两肺分布情况 双肺为26.77% 肺动脉主干12.67% 多发性占57.4% 单发性占42.5% 单纯右肺占29.1% 单纯左肺占9.4%。,44,五、肺动脉栓塞,血流动力学改变： 肺循环阻力增加、肺动脉压升高。 肺血管床面积堵塞50%70%，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%可致猝死。 急性PE肺动脉高压的发生率约为80%。 右心功能不全，右心排血量下降，继发左心排血量减少，血压下降。,45,五、肺动脉栓塞,呼吸功能变化： 反射性支气管痉挛，呼吸困难； 发生肺萎陷，肺顺应性下降； 肺水肿，通气和弥散功能下降； 形成死腔样通气，肺通气/灌注比严重失衡，低氧血症。,46,五、肺动脉栓塞,治疗 抗凝溶栓治疗 手术 血管易通术 其他,47,六、心搏骤停,原因 药物不良反应 迷走神经反射 通气不足导致缺氧 失血 过敏反应 心肌梗死 恶性心律失常 直接心脏刺激 ,48,六、心搏骤停,处理 CPCR,49,谢 谢！,