小儿临床麻醉,淮安市第二人民医院麻醉科 徐顺才,小儿麻醉基础理论,概念 小儿年龄范围自出生至12岁。 1月以内者称新生儿， 1月1岁称婴儿， 23岁称幼儿， 412岁为儿童。 年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速而急剧的变化，与成人的差别大，至学龄儿童与成人的差别即减小。 不能把小儿看成是成人的缩影,与麻醉有关的小儿解剖生理特点,呼吸系统 婴儿头部及舌相对较大，颈短。 婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。 婴儿喉头位置较高，位于第34颈椎平面。 会厌软骨较大，与声门成45角，妨碍声门显露。 婴儿气管短，直径小。 婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处。 6岁以后儿童，喉头最狭窄部位在声门。 婴儿气管支气管分叉高，约在第2胸椎平面。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点,呼吸系统 婴儿每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。 婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌。 如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动并影响呼吸。 新生儿潮气量小，仅20ml，约67ml/kg。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。 新生儿肺泡通气量（VA）按比例约为成人的两倍，故婴儿呼吸频率较快。 总之小儿麻醉，应特别注意呼吸道的管理。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点,循环系统 正常新生儿收缩血压是（6080mmHg）,脉搏120140次/分，随着年龄增长，血压逐渐升高，脉搏亦渐下降。 正确的袖套宽度应是上臂长度的2/3。 小儿血压（收缩压）=年龄2+80mmHg。 婴儿及6月以下婴儿， 麻醉期间如脉搏慢于100次/分，麻醉期间应注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，必要时暂停手术。 小儿手术时稍有出血，血容量明显降低。,麻醉前准备,预计体重（年龄（岁）2+8kg），可了解病儿发育营养情况。 体格检查。,脱水程度估计,麻醉前准备,注意化验资料。 凡肛温38以上，血红蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严重水电解质紊乱等，除急诊外，择期手术均应延期，待病情改善后再行手术。 了解拟施手术的范围和体位，手术创伤程度以及可能的出血量。,麻醉前准备,小儿术前禁食时间（h）,小儿麻醉均应按全身麻醉准备。 小儿禁食时间以不超过8h为宜。,麻醉前用药,目的 产生术前镇静和安定 抑制呼吸道粘膜分泌 阻断迷走神经反射 减少全麻药需要量。,麻醉前用药,小儿术前用药按公斤体重计算，用量较大。 1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品。 1岁以上小儿，可加用镇静药。,麻醉前用药,阿托品 剂量为0.02mg/kg，肌肉注射，其作用维持约1h，对手术时间冗长的麻醉，应每小时追加。 咪达唑仑 0.050.1mg/kg单独肌肉注射1min即起效，1015min达作用高峰，产生良好的镇静及抗焦虑作用。 目前常以咪达唑仑0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯胺酮0.51mg/kg混合后肌肉注射作为小儿术前用药，可获得满意镇静效果。,麻醉方法,全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法。 除小手术可在面罩紧闭法吸入麻醉、静脉或肌肉麻醉下完成外，较大手术全麻均应在气管内麻醉下进行。 部位麻醉（蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞）在国内外的应用有增多趋势。,全身麻醉,常用药物 氯胺酮 静脉注射2mg/kg，肌肉注射5-6mg/kg。 异丙酚 2.53mg/kg方能达到诱导效果。需连续静脉输注。 芬太尼 5-10g/kg静脉注射即可，维持1-3g/kg/h。 咪达唑仑 0.05mg/kg静脉注射诱导，2-3分钟起效。 依托咪酯 0.2-0.3mg/kg。 肌肉松弛药,全身麻醉,静脉用肌松药剂量,全身麻醉,气管内插管全身麻醉 导管内径（ mm ）= 年龄（岁）/4+4 插管深度（cm）= 年龄（岁）/2+12 6岁以上或体重25kg儿童气管内插管全身麻醉可选用成人麻醉机。,全身麻醉,预防气管插管后喉水肿的措施有 选用合适大小及优质的导管 导管严格消毒 麻醉期间避免导管与气管粘膜摩擦 疑有喉水肿者，喉头局部用麻黄碱及地塞米松喷雾，同时静脉注射地塞米松。 6岁以下，导管不加套囊（5.56mm内径），6岁以上导管可加套囊，导管大小以1520cmH2O加压时有轻度漏气为合适，如以10cmH2O加压时漏气明显，应更换气管导管。,全身麻醉,喉罩全身麻醉 小儿短小手术用喉罩通气道，可避免气管插管后遗症。 有先天性小颌、舌下坠、腭裂的Pierre-Robin综合征患儿，气管插管困难，可用喉罩通气道维持麻醉。 对需频繁施行麻醉的病儿（如烧伤换药、放射治疗），用喉罩通气道保持呼吸道通畅，可避免反复气管插管。,喉罩型号的选择,全身麻醉,非插管静脉麻醉 常用氯胺酮 、异丙酚、芬太尼静脉复合麻醉。 麻醉期间持续鼻导管吸氧，监测脉率氧饱和度，必要时使用面罩辅助通气。 手术结束给予纳络酮拮抗芬太尼作用。,椎管内麻醉,硬膜外阻滞 较多用于小儿下腹部及会阴部手术。 目前应用硬膜外阻滞与气管内全麻复合麻醉。 辅助药的用量必须控制。 操作时，需要患儿合作，必须保持患儿呼吸道通畅。,椎管内麻醉,椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞适用于5岁以上小儿的下腹部及下肢手术。 小儿脊柱较为平直，穿刺点宜选用腰34间隙，以避免阻滞平面扩散过高。阻滞平面控制在T4以下。 小儿蛛网膜下腔常用局麻药有丁卡因、布比卡因及利多卡因，剂量可按体重、年龄或脊柱长度。 脊柱长度(第七颈椎棘突至骶裂孔距离，简称椎长),椎管内麻醉,椎管内麻醉,骶管阻滞 小儿骶管腔容积很小，仅15ml。 从骶管腔给药，麻醉药可向胸部硬膜外腔扩散。 小儿骶管阻滞平面随年龄增长而逐步下降。,椎管内麻醉,有人提出按阻滞平面结合体重给药方案,局麻药以1%利多卡因或0.25%布比卡因为常用。利多卡因最大剂量为10mg/kg，布比卡因为2.5mg/kg。试验剂量0.1ml/kg （ 1：20万含肾上腺素）。最好加用1：20万肾上腺素，手术后镇痛时间可延长，尤其是5岁以下小儿。,输液与输血,术中常规无创血流动力学、尿排量(0.5ml/h)、CVP 术中输液量=维持量+术前丢失量+术中不显性失水量，按小时分时段给予。,输液与输血,术前丢失量：禁食时间维持量，按下述要求补充术前丢失量。第1小时：1/2丢失量；第2小时：1/4丢失量：第3小时1/4丢失量。 术中不显性失水量：小手术2 ml/kg/h，中手术4ml/kg/h，大手术6ml/kg/h。 估计失血量：以晶体液按3:1补充最大允许失血量。,麻醉并发症原因,麻醉前准备不足 麻醉器械准备不足 麻醉方法选择不当或药物逾量 麻醉期间观察及监测不够 输液输血不当 只要术前作好充分准备，配备必要的小儿麻醉器械，麻醉期间使用监测仪器并严密观察病儿，及时发现及处理各种异常情况，麻醉并发症是可以减少至最低限度的。,谢 谢！,