耳鼻咽喉头颈外科学,长沙医学院附属第一医院 耳鼻喉科 姚伟,急性鼻窦炎,一、目的要求： （一）了解急性鼻窦炎病因。 （二）掌握急性鼻窦炎临床表现与诊断方法。 （三）熟悉急性鼻窦炎治疗原则。 二、教学重点：急性鼻窦炎临床表现与诊断方法。 三、教学难点：急性鼻窦炎治疗原则。 四、课时安排：0.5学时 五、授课类型：理论课 六、教学方法：讲述 七、教学手段：多媒体教学,第十三章 第一节 急性鼻窦炎,一、概念 急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎，病理改变主要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症或急性化脓性炎症，严重者可累及骨质和周围组织及邻近器官，引起严重并发症。 二、病因： (一)全身因素 过度劳累、营养不良等导致机体质抵抗力下降可易发本病，一些特应性体质、全身性疾病如贫血、糖尿病，上呼吸道感染和急性传染病等可诱发本病。,（二）局部因素 1、鼻腔疾病 急慢性鼻炎、鼻息肉、变应性鼻炎、鼻腔异物等，阻碍鼻腔及鼻窦的通气和引流。 2、邻近器官的炎症感染 如扁桃体炎、牙根尖感染等。 3、医源性 鼻腔填塞物时间过长、鼻腔异物、医源性填塞物等。 4、创伤性 如鼻窦外伤、游泳污水直接进入鼻窦等。 5、气压损伤 如跳水、高空迅速下降时，均可使炎性分泌物或异物进入鼻窦引起发病。,三、致病菌： 多为化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌等。其次为杆菌，如流感杆菌、大肠杆菌、厌氧菌等。也有厌氧菌感染。临床以混合感染最为多见。 四、病理： 急性鼻窦炎病理过程同急性鼻炎。,1、初为卡他期:鼻窦黏膜短暂贫血，继而血管扩张和充血,淋巴细胞浸润,腺体分泌亢进，浆液性或粘液性改变。 2、进而发展为化脓期:卡他期病理改变加重，上皮坏死、纤毛脱落，分泌物转为脓性。 3、并发症期:炎症直接可侵及骨质，或经血管扩散引起骨髓炎、眶内及颅内并发症。 及时的诊断和治疗可以使大多数患者在卡他期获得治愈。,五、临床表现： 1、全身症状 多继发于急性鼻炎，原有症状加重，出现有畏寒、发热、周身不适等症状。小儿可出现呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和下呼吸道的症状。 2、局部症状 (1)鼻塞 多为持续性鼻塞，伴有嗅觉的减退或丧失。 (2)脓涕 鼻腔大量脓性或粘脓性鼻涕。可有涕中带血，儿童多见。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕有恶臭。,(3)头痛或鼻局部疼痛 脓性分泌物和细菌毒素对神经末梢的刺激和压迫均可致头痛发生。各鼻窦头痛特点： 1) 急性上颌窦炎眶上额部痛，可能伴有同侧颌面部或上颌磨牙痛。晨起轻，午后加重。 2) 急性筛窦炎,内眦或鼻根部疼痛，也可放射至头顶,一般头痛轻。前组筛窦炎有时与急性额窦炎相似,后组筛窦炎与急性蝶窦炎相似。,3) 急性额窦炎，前额部周期性疼痛，晨起即感头痛，逐步加重，午后减轻，晚间头痛消失，次日重复出现。 4) 急性蝶窦炎，颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶、耳后和枕部。晨轻午后重。 (4)嗅觉减退 因鼻塞而致传导性嗅觉减退。,六、检查： （一）鼻窦体表投影区检查 上颌窦炎可下睑、颌面红肿和压痛。额窦炎可额窦前壁叩击痛、额部皮肤红肿及眶内上角压痛。筛窦炎可鼻根部和内眦皮肤红肿及压痛。 （二）前鼻镜检查 鼻腔粘膜充血，肿胀，以中鼻甲、中鼻道黏膜明显。鼻腔大量脓性鼻涕，前组鼻窦炎则中鼻道有脓涕；后组鼻窦炎则嗅裂有脓性引流。鼻内镜检查对鼻窦炎诊断则更为精确。,（三）鼻内镜检查 可清楚的直视中鼻道脓性分泌物并可取分泌物培养。 （四）辅助检查 CT对诊断有指导意义，可清楚的显示鼻窦黏膜增厚，脓性物蓄积、累及鼻窦范围等，是鼻窦影像学检查的首选。MRI可显示软组织，与肿瘤性病变鉴别。 （五）颌窦穿刺冲洗 为诊断性穿刺，无发热的患者需在抗生素控制下穿刺，若有脓液则应做细菌培养和药物敏感试验。,急性鼻窦炎,第七节 急性鼻-鼻窦炎,七、预防 增强体质，改善生活和工作环境，预防感冒和其他急性传染病，及时治疗急性鼻炎、以及鼻腔、咽部和口腔的急慢性炎症。 八、治疗 治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。,（一）全身治疗 1、一般治疗与急性鼻炎，适当休息，多饮水等。 2、足量使用抗生素控制感染和预防并发症。 3、如有变应性鼻炎患者应全身口服抗组胺药。 4、如果考虑厌菌感染者可联合使用甲硝唑类药物。 5、邻近感染病灶如牙源性上颌窦炎应同时对患牙进行治疗。,（二）局部治疗 1%麻黄素滴鼻和鼻用糖皮质激素，可收缩鼻腔粘膜和减轻鼻粘膜水肿，帮助恢复鼻腔鼻窦的通气和引流功能。 （三）鼻窦负压置换或体位引流 均可促使鼻窦内脓液流出。鼻窦负压置换宜在病人无发热时实施。 （四）鼻腔冲洗 可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，能促使脓性分泌物排出，改善鼻腔通气。 （五）物理治疗 短波透热、红外线照射和局部热敷可改善局部血液循环，促进炎症消退。,（六）上颌窦穿刺冲洗 用于上颌窦炎，穿刺可有效引流上颌窦内脓液，并可冲洗窦腔或局部用药。 宜在全身症状消退及局部炎症得到控制下进行，穿刺部位位于下鼻道外侧壁、距离下鼻甲前端约1-1.5cm的下鼻甲附着处稍下方，该处骨壁最薄弱，易于穿透。 穿刺时，上颌窦穿刺针尖斜面朝向下鼻甲外侧壁，针的方向是同侧耳廓上缘。稍加用力，针进入窦内时会有“落空感”。固定穿刺针，拔出针芯，回抽检查空气或脓液，以判断针尖是否已进入窦腔内，若抽出脓液则送细菌培养，并进行药物敏感试验。进行冲洗直至脓液将洗净，还可注入抗炎药物。若一次不能穿刺治愈，根据病情每周穿刺冲洗1次。,慢性鼻窦炎,一、目的要求： （一）掌握慢性鼻窦炎临床表现、诊断方法与治疗原则。 （二）了解慢性鼻窦炎病因。 二、教学重点：慢性鼻窦炎临床表现、诊断方法与治疗原则。 三、教学难点：慢性鼻窦炎治疗原则。 四、课时安排：0.5学时 五、授课类型：理论课 六、教学方法：讲述 七、教学手段：多媒体教学,第十三章 第二节 慢性鼻窦炎,一、概念 慢性鼻窦炎多为急性鼻窦炎未彻底治愈反复发作迁延所致。可单侧发病或单窦发病，双侧或多窦发病极常见。 二、病因：病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似。 （一）感染因素：细菌。 （二）多因素导致的非感染性黏膜炎症 1、变态反应 2、真菌 3、细菌超抗原 4、细菌生物膜,（三）鼻腔鼻窦解剖异常 1、鼻中隔偏曲 2、中鼻甲反偏、泡性中鼻甲 3、下鼻甲骨质高拱 4、钩突肥大 5、额隐窝解剖异常 （四）其它： 1、纤毛功能异常 2、放射性损伤 3、肿瘤占位病变,三、病理 粘膜水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞及浆细胞浸润、上皮纤毛脱落及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则可囊性改变。粘膜可发生纤维组织增生而致血管阻塞。 四、临床表现： （一）全身症状 轻重不一，有时可无。常见有精神不振、头昏、记忆力减退等。,（二）局部症状 以鼻塞、脓涕为主要症状，次要症状包括头痛、嗅觉减退等。 1、流脓涕 为粘脓性或脓性鼻涕。前组鼻窦炎多可经前鼻孔擤出；后组鼻窦炎脓涕多经后鼻孔流入咽部，刺激咽部引起咽部不适，如咳嗽。牙源性上颌窦炎的鼻涕有腐臭味。 2、鼻塞 系鼻腔粘脓性分泌物较多，鼻粘膜肿胀，息肉形成等所致。,3、头痛 不明显，如有头痛，多为钝痛或闷痛，白天重，夜间轻，前组鼻窦炎多表现前额部痛，后组鼻窦炎的头痛在枕部痛。此类头痛会随着鼻腔通气引流的改善而有所减轻。 4、嗅觉减退或丧失 多因鼻塞及嗅区粘膜炎性改变后功能下降所致，多可随鼻窦炎的治愈而恢复，少数为永久性的。 5、视功能障碍 为本病引起的眶并发症。较少见，多因引起球后视神经炎所致，主要表现为视力减退或失明。,五、检查和诊断 （一）详细了解病史 既往有鼻窦炎发作史、鼻源性头痛、鼻塞、流脓涕为本病的重要病史和症状。 （二）鼻腔检查 前鼻镜检查可见鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道有粘脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂存有粘脓液。鼻内镜检查能更清楚的看见上述病变，并能发现前鼻镜看不到病变，如窦口及其附近的病变。,（三）口腔和咽部检查 牙源性上颌窦炎者同侧上列第2前磨牙或第1、2磨牙存在病变，后组鼻窦炎者咽后壁可见到脓液或干痂附着。 （四）影像学检查 CT检查能更精确判断窦腔的大小、形态，有无液平、粘膜增厚，中鼻道有无解剖变异，窦壁骨质有无破坏等。 （五）上颌窦穿刺冲洗 通过穿刺脓液的性质、颜色、臭味及脓量，并可对脓性进行细菌培养和药物敏感试验。 （六）鼻窦A型超声波检查 适用于上颌窦和额窦。临床少用。,六、治疗 治疗原则：慢性鼻窦炎不伴有鼻息肉者首选药物治疗，若无改善可手术；伴有鼻息肉或鼻腔解剖结构异常者首选手术治疗。 （一）局部治疗 血管收缩剂可改善鼻腔通气和引流，不宜长期使用（7天内）。 （二）鼻腔冲洗 可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，能促使脓性分泌物排出，改善鼻腔通气。 （三）上颌窦穿刺冲洗 每周1次；必要者可经穿刺针导入硅胶管置于窦内，以便每日冲洗和灌入抗生素。,（四）鼻窦负压置换 用负压吸引法使药液进入鼻窦。取仰卧垂头位，先在一侧鼻腔滴入1%麻黄素液或与抗生素混合液12ml ,将已滴药的鼻孔压紧闭合，用电吸引器接橄榄头，紧塞另一侧鼻孔，同时嘱患者连续发出“开-开-开”音，使软腭上举封闭鼻咽腔，两侧鼻腔形成负压，鼻腔的药液得以进入鼻窦内。 （五）鼻腔手术 鼻中隔偏曲、中鼻道息肉、肥厚性鼻炎、鼻腔异物和肿瘤等，是窦口鼻道复合体区域阻塞的原因，必须手术以解除阻塞，改善通气。 （六）鼻窦手术 可分为传统术和鼻内镜术。,练习题,1.有关急性鼻窦炎描述,哪项有误( ) A常为多组鼻窦感染 B全身症状突出 C头痛较重,有时间规律 D治疗以全身应用抗生素为主 E及时做上颌窦穿刺最有意义 2.慢性化脓性上颌窦炎最主要的确诊依据是( ) A中鼻道积脓 B下午头痛加重 C上颌窦穿刺有脓性分泌物 DX线摄片窦腔膜糊 E鼻塞 3.慢性化脓性全鼻窦炎的病人行负压置换疗法,要求病人仰卧、垫枕、头低垂位是为了( ) A使口、咽、喉与气管基本在一直线上 B使所有鼻窦的窦口均位于下方 C便于工作人员操作 D便于随时X线拍片 E减轻病人痛苦 4.急性化脓性额窦炎头痛特点( ) A晨起即有,逐渐加重,午后减轻,晚间消失 B晨起即有,逐渐加重,午后减轻,晚间加重 C晨起轻,午后加重 D晨起轻,午后加重,晚间消失 E晨起即有,逐渐减轻,午后消失 5.下列哪种鼻窦炎易引起球后视神经炎( ) A筛窦炎 B额窦炎 C上颌窦炎 D蝶窦炎 E其余选项都是,6.急性额窦炎头痛最严重的时间为( ) A晨起 B上午 C下午 D夜间 E不定时 7.上颌窦穿刺多在下鼻道距下鼻甲前端1.5cm的下鼻根部是因为( ) A骨壁较薄 B脓液聚集最多 C血管丰富 D上颌窦开口的位置 E该位置无重要结构 8.上颌窦穿刺时要掌握好进针的( ) A方向 B部位 C深度 D用力程度 E其余选项都要注意 9.慢性上颌窦炎临床表现是( ) A常有多量脓涕 B上颌窦区有压痛 C午后有剧烈疼痛 D常合并结膜炎 E常合并鼻息肉 10.慢性化脓性上颌窦炎诊断依据不包括( ) A中鼻道积脓 B鼻塞流脓涕 C上颌窦穿刺有脓 DX线检查显示上颌窦模糊 E表现头痛特点为上午重,午后轻 11.5岁男孩。1周来一侧鼻塞,脓涕增多,伴恶臭鼻涕时混有血液,不伴发热、头疼,应考虑何种疾病( ) A急性额窦炎 B急性筛窦炎 C急性蝶窦炎 D急性上颌窦炎 E上颌窦囊肿,咽部的应用解剖与生理,一、目的要求： （一）掌握咽的分部，各部分重要解剖结构及其邻近器官的关系。 （二）熟悉咽淋巴环之构成与临床意义。 （三）熟悉腭扁桃体的解剖结构，了解其血液供应及其与邻近器官的关系。 （四）了解咽壁构造和一些重要的咽筋膜间隙的部位与临床意义。 （五）了解咽的生理机能，了解扁桃体的免疫机能及其临床意义。 二、教学重点：咽的分部，各部分重要解剖结构及其邻近器官的关系。 三、教学难点：咽淋巴环之构成与临床意义，腭扁桃体的解剖结构。 四、课时安排：0.5学时 五、授课类型：理论课 六、教学方法：讲述 七、教学手段：多媒体教学,咽是呼吸道与消化道的共